Prehospital trombolyse for hjerteinfarkt

I følge American Heart Association (AHA) er koronar hjertesykdom den vanligste dødsårsaken og utgjør 52% av dødeligheten fra hjerte- og karsykdommer..

Myokardinfarkt utvikler seg ofte når overflaten til en ateromatøs plakk i kranspulsåren blir skadet, som utsetter det subendoteliale laget, aktiveringsfaktorer og blodplateaggregering frigjøres, og en trombe dannes på den ødelagte plakk. Når en tromb bundet av fibrinfilamenter blokkerer arterien fullstendig, vokser fokuset av hjerteinfarkt raskt.

Hjerteinfarkt forårsaket av fullstendig okklusjon av kranspulsåren utvikler seg etter 15-30 minutter med alvorlig iskemi, og med en okklusjonsvarighet på mer enn 30 minutter oppstår irreversibel myokardskade.

Det er bevist at hastigheten for restaurering av blodstrøm med okklusjon av en infarktassosiert arterie er den viktigste faktoren som bestemmer den endelige størrelsen på hjerteinfarkt og utviklingen av komplikasjoner. I mye mindre grad påvirkes disse indikatorene av utviklingen av sikkerhetsstrøm. Dette bestemmer den terapeutiske taktikken for fullstendig okklusjon av koronararterien - oppnåelse av tidlig og stabil reperfusjon av det okkluderte karet, som vil tillate å bevare myokardiet eller redusere spredningen av den nekrotiske sonen og forhindre utvikling av hjertesvikt og elektrisk ustabilitet i myokardiet..

Time Factor er en viktig suksessfaktor

Det er to metoder for myokardiell reperfusjon - trombolytisk terapi (TLT) og angioplastikk etterfulgt av stenting av kranspulsårene. Disse metodene er for øyeblikket ikke gjensidig utelukkende og kan utfylle hverandre..

I franske registre ble det funnet at pasienter som gjennomgikk tidlig trombolyse i prehospitalt stadium hadde resultater som var sammenlignbare med primær angioplastikk og stenting. Derfor er den avgjørende faktoren i reperfusjon tid, ikke metode. Jo tidligere reperfusjonsterapi startes, desto mer effektivt kan resultatet bli..

Angioplastikk og stenting krever betydelig teknisk utstyr og profesjonell opplæring, denne metoden er bare mulig i spesialiserte sentre. Det er data som tillater oss å si at hvis primære perkutane koronarintervensjoner (PPCI) har like store fordeler i forhold til TLT, så hvert 10. minutt. forsinkelse av PPCI reduserer overlevelsesfordelen med 1%. Dermed sammenlignes overlevelse etter sen PPCI med overlevelse etter tidlig TLT. En 1 times reduksjon i begynnelsen av TLT er ledsaget av en reduksjon på 17% i 30-dagers dødelighet.

Farmakologisk reperfusjon - bruk av trombolytiske legemidler er den enkleste og raskeste måten å gjenopprette blodstrømmen i hjerteinfarkt. Verdien av metoden er gitt av muligheten for å bruke den på prehospitalt stadium.

Under forholdene for aktiv utvikling av invasiv kardiologi, får prehospital trombolyse (DHTT) en ny farge og er bare det første trinnet mot fullstendig hjerteinfarktreperfusjon eller begrensning av infarktsonen.

I tilfelle av ufullstendig gjenoppretting av blodstrømmen, på sykehuset, i henhold til resultatene av koronar angiografi, bør koronar stentning utføres innen 3-24 timer etter oppstart av DHT. Med denne tilnærmingen kan DHTL redusere sonen med ikke-levedyktig hjerteinfarkt, forhindre utvikling av livstruende komplikasjoner og redusere dødeligheten.

En metaanalyse av 22 studier på trombolyse (Boersma et al., 1996), inkludert 50 246 pasienter, viste et klart behov for tidlig behandling av hjerteinfarkt. Den relative reduksjonen i 35-dagers dødelighet var størst med innføring av et trombolytisk middel 1 time etter symptomdebut og utgjorde 48%. Trombolyse utført 2. time reduserte dødeligheten med 44%, og senere oppløsning av tromben ga bare 20% reduksjon i dødeligheten. Antall liv reddet per 1000 behandlede pasienter med TLT i løpet av de første 30-60 minuttene fra symptomdebut var 6580, TLT reddet 37 pasienter ved slutten av 2. time, ved slutten av 3. time - 26 pasienter.

I følge det franske nasjonale registeret for akutt hjerteinfarkt FAST-MI (n = 1713), reduserte tidlig DHT 30-dagers dødsrate fra hjerteinfarkt til 3,0%. Ved sykehustrombolyse og PPCI var dødeligheten henholdsvis 7,3 og 5,0%. PCI innen 3-24 timer etter DHTP reduserte dødeligheten til et rekordlavt nivå på 1,4%. Fordelen med denne farmakinvasive tilnærmingen har langsiktige resultater: en signifikant forskjell i reduksjonen i risikoen for død vedvarer etter 6 måneder og etter 1 års oppfølging (USIC 2000-register).

Registerene FAST-IM og USIC 2000 viste at tidlig trombolyse i en ambulanse etterfulgt av PCI på sykehuset også reduserte sykehusdødeligheten til 3,0%, som var 1,5-2,5 ganger høyere på bakgrunn av sykehustrombolyse eller PPCI.... Dette skyldes åpenbart at angioplastikk og stenting ble utført i pasientgruppen med færre komplikasjoner og en mindre sone med ikke-levedyktig myokard etter foreløpig tidlig trombolyse, og tidsintervallet mellom prosedyrer på minst 3 timer gjør det mulig å unngå hemorragiske komplikasjoner.

Resultater fra europeiske studier viser at gjennomsnittlig ventetid mellom prehospital og sykehusreperfusjon er omtrent 1 time. I henhold til Wien VIENNA-registeret får bare 14,6% av pasientene PPCI i løpet av de første 2 timene, og prehospital trombolyse kan utføres hos 50,5% av pasientene. I det franske FAST-MI-registeret, i løpet av de første 2-3 timene etter symptomdebut, var frekvensen av PPCI 8-22%, sykehustrombolyse var 24-47%, og hyppigheten av trombolyse før sykehus var 59-82%..

Det store amerikanske registeret NRMI reflekterte effekten av tidsforsinkelse på dødeligheten i forskjellige pasientkategorier: bare 40 minutter. forsinkelser i reperfusjon hos pasienter yngre enn 65 år med fremre hjerteinfarkt og symptomdebut for mindre enn 2 timer siden øker risikoen for død. Det antas at hvert 10. minutt. forsinket PCI reduserer overlevelse med 1%, og forsinket reperfusjon med 60 minutter. øker risikoen for død med 17%.

I ekte russisk praksis er det nesten umulig å oppnå reperfusjon på et sykehus ved hjelp av PPCI eller TLT de første to timene på grunn av forsinkelser forbundet med transport, veiforhold, værforhold, trafikkbelastning i topptider, mangel på et gratis røntgenlaboratorium eller team, vanskeligheter med vaskulær tilgang, uerfarenhet til det kirurgiske teamet, etc..

Antall pasienter som de første 90 minuttene. etter utvikling av symptomer er det mulig å ha tid til å åpne arterien ved angioplastisk metode, selv i henhold til vestlige registre overstiger den ikke 15%. Tidlig prehospital trombolyse blir en integrert del av algoritmen for å gi pasienter de første 3-4 timene etter symptomdebut, både i utlandet og i det russiske helsemiljøet.

Med fremveksten av fibrinspesifikke trombolytika og ønsket om å forkorte tiden til reperfusjon, har begrepet "avbrutt hjerteinfarkt" - fullstendig gjenoppretting av blodstrømmen - kommet inn i medisinsk praksis. Dette tallet var 25% for pasienter som fikk trombolytisk behandling innen 1 time, 17-20% innen 2 timer, mot slutten av 3. time reduserte den til 10%.

De. trombolyse på stadium før sykehus fører til et abortforløp av hjerteinfarkt hos hver 4-5 pasienter. Dødeligheten på 30 dager hos slike pasienter er 5-6 ganger mindre enn hos alle andre pasienter.

Tegnene på restaurering av blodstrøm inkluderer direkte tegn, ifølge koronar angiografi, og indirekte tegn på restaurering av blodstrøm. Koronararterienes styrke vurderes under koronar angiografi i henhold til TIMI-klassifiseringen fra grad 0 til grad III. TIMI II-III tilsvarer restaurering av koronar blodstrøm.

Av de indirekte metodene for å vurdere hjerteinfarkt, er den enkleste og mest effektive å kontrollere dynamikken til QRST-komplekset. En rask reduksjon i ST-segmentet indikerer hjerteinfarkt reperfusjon. Dynamikken til ST-segmentet blir vurdert etter 90 og 180 minutter. Graden av koronar reperfusjon kan bedømmes av hastigheten og alvorlighetsgraden av ST-segmentet reduseres med 30%, 50% eller 70%. Ved full reperfusjon kan spenningen til R-bølgene forbli på samme nivå ("abortiv" hjerteinfarkt).

Andre indirekte tegn på gjenoppretting av blodstrøm, som reperfusjonsarytmier, dynamikken til biokjemiske markører for hjerteinfarkt, gir en mindre pålitelig ide om reperfusjon..

Hos noen pasienter kan det være en gjenoppretting av blodstrømmen gjennom den store hovedpulsåren som forsyner det berørte området, men mikrosirkulasjonen forblir svekket og det er ingen reduksjon i ST-segmentet. Dette skyldes det faktum at mikroemboli under reperfusjonsterapi (TLT eller PCI) kan tette den perifere vaskulære sengen, forsterke spastiske reaksjoner i små kar og / eller pågående iskemi øker interstitielt ødem, uspesifikk betennelse og bidrar til dannelsen av flere små hjerteinfarkter.

Det såkalte fenomenet uten tilbakeslag forekommer - fraværet av en reduksjon i ST-segmentet med tilfredsstillende blodstrøm gjennom hovedarterien (TIMI II-III) som forsyner det berørte området. Sannsynligheten for komplikasjoner og dødelighet hos disse pasientene er sammenlignbar med pasienter som ikke gjennomgikk reperfusjon..

Det er lagt merke til at fenomenet uten tilbakeslag forekommer sjeldnere og er mindre uttalt ved tidlig gjenoppretting av koronar blodstrøm. Hver time med reperfusjonsforsinkelse, selv om arterien er vellykket åpnet, øker risikoen for hjerteinfarkt på kapillærnivået med 16% (p = 0,0005, Gibson, JACC 2004). Dette er et ekstra argument til fordel for tidlig trombolyse i en ambulanse, fordi PPCI utført 2-4 timer senere på sykehuset kan gjenopprette blodstrømmen gjennom hovedpulsåren, men dette vil ikke føre til klinisk forbedring hvis hjerteinfarkt da er blokkert av ødem, betennelse og nekrose.

Prehospital trombolyse: fordel versus risiko

For å løse problemet med bruk av trombolytika, er det nødvendig å diagnostisere hjerteinfarkt med ST-segmentheving på et EKG som varer 6-12 timer og evaluere de absolutte og relative kontraindikasjonene for TLT..

Muligheten for fjernsending av et EKG for å oppnå en kvalifisert konsultasjon letter diagnosen på ambulansestadiet sterkt og fjerner barrierer for trombolyse av et ambulanseteam på alle nivåer, inkludert linje- og ambulanseteam.

Absolutte kontraindikasjoner for trombolyse er

  • intrakraniell blødning eller hjerneslag av ukjent etiologi i alle aldre,
  • diagnostisert svulst i sentralnervesystemet,
  • endringer i intrakranielle kar eller iskemisk hjerneslag de siste seks månedene,
  • traumatisk hjerneskade,
  • alvorlig skade eller kirurgi de siste 3 ukene,
  • gastrointestinal blødning den siste måneden,
  • mistenkt aortadisseksjon,
  • sykdommer i koagulasjonssystemet.

Relative kontraindikasjoner er

  • ildfast arteriell hypertensjon (systolisk blodtrykk mer enn 180 mm Hg, diastolisk - mer enn 110 mm Hg),
  • forbigående iskemisk angrep de siste seks månedene,
  • traumatiske gjenopplivingstiltak og gjenoppliving som varer mer enn 10 minutter.,
  • kontinuerlig bruk av indirekte antikoagulantia,
  • graviditet eller den første uken etter fødselen,
  • forverring av magesår eller sår i tolvfingertarmen,
  • smittsom endokarditt,
  • alvorlig leversykdom.

Noen ganger kan relative kontraindikasjoner mot trombolyse forsømmes på sykehuset, hvor fordelene oppveier risikoen og flere muligheter for intensivbehandling hvis det oppstår blødning. På det prehospitale stadiet er det betydelig færre muligheter for å komme ut av en ekstrem situasjon, og du må være mer forsiktig med relative kontraindikasjoner.

Når du bestemmer deg for trombolyse, hjelper spesialdesignede spørreskjemaer for å vurdere absolutte og relative kontraindikasjoner ikke å glemme en rekke faktorer som påvirker risikoen for blødning og ta den rette avgjørelsen for både legen og legevakten..

Den andre begrensningen for å utføre trombolyse i en ambulanse er ofte frykten for medisinske arbeidstakere om reperfusjonsrytmier. Denne frykten er sterkt overdrevet, siden slike arytmier ofte er kortvarige, forsvinner alene, ikke har en signifikant effekt på hemodynamikk og ikke er grunnlag for å begrense metoden..

Arytmi, som oppstår på grunn av alvorlig hjerteinfarkt med fullstendig okklusjon av kranspulsåren, fortsetter mye mer ondartet, er ofte livstruende, har en betydelig effekt på hemodynamikken, stopper ikke alene og forverrer alvorlighetsgraden av tilstanden.

For alle pasienter med hjerteinfarkt er tid således det viktigste prognostiske kriteriet, som understreker behovet for reperfusjon så tidlig som mulig. Derfor bør diskusjonen om muligheten for å utføre trombolyse på prehospital-stadiet av kardiologiske, medisinske og paramedisinske team utvikle seg til å arbeide med ambulansens tekniske og materielle utstyr: å utstyre elektrokardiografier, et eksternt EKG-overføringssystem, beredskapsmedisiner, inkludert den sikreste og enkleste trombolytika, og heve utdanningsnivået alle ambulanseteamene.

Hvert ambulanseteam (EMS), inkludert en lege, skal være klar for trombolyse i hjerteinfarkt. Disse bestemmelsene gjenspeiles i de internasjonale anbefalingene fra kardiologer (ACC / AHA, European Society of Cardiology) og i den siste utgaven av de russiske anbefalingene fra All-Russian Scientific Society of Scientific Organisations "Diagnostics and treatment of patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation" (2007).

Helse- og sosialdepartementet sikret lovlig muligheten for DGTL ved pålegg nr. 599 datert 19. september 2009 (vedlegg nr. 2 "Fremgangsmåte for å gi nødhjelp til befolkningen i Russland med hjertesykdommer i sirkulasjonssystemet").

I henhold til ordre nr. 599, bør hvert ambulanseteam (spesialisert kardiologisk, medisinsk, ambulansepersonell), som har diagnostisert ACS, være klare til å utføre aktiv behandling av en pasient med hjerteinfarkt: stopp smertesyndromet, start antitrombotisk behandling, inkludert innføring av trombolytika, om nødvendig, med utviklingen komplikasjoner - hjerterytmeforstyrrelser eller akutt hjertesvikt - ta tiltak for hjerte- og lungeredning.

De. ethvert ambulanseteam bør få full hjelp, etablert av ambulansestandarden for relevante sykdommer. Prinsippet om full tilveiebringelse av alle haster medisinske og diagnostiske tiltak med en margin for to pasienter, uavhengig av teamets sammensetning, må bevares..

Etter trombolyse på prehospitalstadiet og innleggelse på et spesialisert sykehus, bør pasienten gjennomgå koronar angiografi i løpet av de første 24 timene og bestemme behovet og muligheten for angioplastikk og stent.

Virkningsmekanismen for trombolytika

Oppløsningen av intravaskulære tromber skjer under påvirkning av plasmin, som bryter ned ustabilisert fibrin til oppløselige produkter. Plasmin dannes når plasminogen aktiveres av plasminogenaktivatorer.

Det er to måter å aktivere plasminogen på - internt og eksternt. Den indre veien utløses av de samme faktorene som initierer blodkoagulering, nemlig faktor XIIa, som omdanner plasminogen til plasmin i hele systemisk sirkulasjon. Aktivering av den eksterne veien utføres av vevsplasminogenaktivator (tPA), syntetisert i vaskulære endotelceller.

tPA har en uttalt affinitet for fibrin og binder seg til den med dannelsen av det tredoble komplekset fibrin-plasminogen-tPA. Dannelsen av et kompleks fører til omdannelse av plasminogen til plasmin direkte på tromben og proteolytisk nedbrytning av fibrin.

Den andre plasminogenaktivatoren i den ytre banen er urokinase-aktivatoren, som i motsetning til tPA ikke har noen affinitet for fibrin. I dette tilfellet skjer plasminogenaktivering på overflaten av endotelceller og blodceller. Det resulterende plasmin lever i blodet i 0,1 sekund og fører i løpet av denne tiden til proteolyse av ikke bare fibrin, men også fibrinogen, koagulasjonsfaktorer V, VIII og andre plasmaproteiner.

Plasmin som sirkulerer i blodet inaktiveres av a2-antiplasmin. En ytterligere mekanisme for å begrense fibrinolyse er inhibering av plasminogenaktivatorer. Den mest fysiologisk signifikante er endotel-plasminogenaktivator-hemmer, som syntetiseres i endotelceller, blodplater, monocytter.

Farmakologisk oppløsning av blodpropper kan utføres ved bruk av intravenøs infusjon av plasminogenaktivatorer, hvorav fem generasjoner for tiden skiller seg ut.

Representanter for 1. generasjon - urokinase og streptokinase - har ikke en merkbar affinitet for fibrin og fører til systemisk aktivering av plasminogen.

Representanter for andre generasjon - tPA og prourokinase - har en affinitet for fibrin og aktiverer plasminogen direkte på tromben.

Representanter for tredje generasjon ble oppnådd ved metoder for å lage rekombinant DNA og kjemisk syntese av biomakromolekyler og skiller seg fra naturlige former for plasminogenaktivatorer. Disse inkluderer modifisert urokinase-fibrinogen, tenecteplase, reteplase og lanoteplase (mutante former for tPA), saruplase (mutant form av prourokinase), kimære former for fibrinogenaktivatorer, hvor de katalytiske delene av plasminogenaktivatorer er kombinert med fragmenter som gjenkjenner trombosesonen, bindende fragmenter og andre molekyler av andre molekyler trombolytisk middel i den trombotiske sonen.

Representanter for IV-generasjonen ble oppnådd ved hjelp av en kombinasjon av biologisk og kjemisk syntese.

Representanter for V-generasjonen er sammensetninger av forskjellige plasminogenaktivatorer med en komplementær virkningsmekanisme og farmakokinetisk forskjellige profiler..

Trombolytika gjennom linsen til evidensbasert medisin

Historien om trombolytisk terapi begynte på 50-tallet med bruk av trombolytika fra 1. generasjon - streptokinase og urokinase.

Av det store utvalget av trombolytika som finnes i dag, har et begrenset antall medisiner fått praktisk anvendelse i hjerteinfarkt. Dette skyldes først og fremst mengden evidensbasert medisin som finnes for hver av trombolytika. I vårt land er fire trombolytika godkjent for bruk i hjerteinfarkt - streptokinase, alteplase, tenecteplase og modifisert prourokinase.

Streptokinase er det første trombolytiske middel som brukes til å behandle hjerteinfarkt. En av de tidligste studiene på trombolytisk terapi var GISSI I-studien (n = 11806). Ved å bruke streptokinase som et eksempel, ble TLTs effektivitet bevist sammenlignet med fraværet, reduksjonen i dødsrisikoen var 18%.

Gjenoppretting av det skadede karets åpenhet forbedrer den venstre ventrikkelens gjenværende funksjon, reduserer forekomsten av komplikasjoner av hjerteinfarkt, dødelighet og forlenger forventet levealder etter hjerteinfarkt. Sen reperfusjon av det iskemiske området (innen 6-12 timer etter et anginalanfall) forårsaker også en reduksjon i hjerteinfarkt, bevaring av kontraktil funksjon og redusert risiko for komplikasjoner.

Som et resultat av den tydelige positive effekten av trombolyse, fant ytterligere studier og forbedring av TLT sted i sammenligning med streptokinase. Sammen med fordelene er en rekke ulemper med streptokinase velkjente, som i dag begrenser bruken av den i klinisk praksis..

Fordi streptokinase er hentet fra en kultur av gruppe C β-hemolytisk streptokokker - den har antigene egenskaper. Gjentatt administrering av streptokinase kan indusere immunreaksjoner fra mild endotoksisk, manifestert av hypotensjon, skjelving, kvalme, til alvorlig anafylaktisk sjokk.

Beredskapen for en allergisk reaksjon utvikler seg etter 5 dager og kan vedvare gjennom hele livet. Selv med milde allergiske manifestasjoner kan tilstedeværelsen av antistoffer mot streptokinase ledsages av en reduksjon i effektiviteten. Antistoffer kan være tilstede i blodet til en person som ikke en gang har fått stoffet før, noe som er forbundet med den høye forekomsten av streptokokkinfeksjoner i befolkningen.

European Society of Cardiology anbefaler at streptokinase administreres bare en gang i livet. Dette faktum er en alvorlig hindring for utbredt bruk av trombolytiske legemidler, fordi hyppigheten av gjentatte hjerteinfarkter er omtrent 70% av alle infarkter. I tillegg til hjerteinfarkt, kunne pasientens historie være lungeemboli (PE) og dyp venetrombose i underekstremiteter (DVT) behandlet med streptokinase.

Urokinase er en dobbeltkjedet urokinase-type plasminogenaktivator utskilt fra human urin. Bruken av urokinase har ikke blitt utbredt på grunn av de høye kostnadene for stoffet som er forbundet med prosessen med produksjon og rensing, samt på grunn av faren for viral forurensning..

Det er ingen store studier med urokinase. Det var to små sammenlignende studier av urokinase med alteplase: GUAUS (1988) med 246 pasienter og TIMIKO (1998) med 618 pasienter. I GUAUS-studien ble urokinase sammenlignet med 70 mg alteplase, som er signifikant lavere enn den registrerte dosen og gir derfor ikke anledning til å trekke pålitelige konklusjoner når man tolker resultatene..

TIMIKO-studien, mulig på grunn av et veldig lite utvalg av pasienter, viste ikke signifikante forskjeller mellom urokinase og alteplase og fungerte ikke som et springbrett for videre studier av urokinase i behandlingen av hjerteinfarkt og registrering av indikasjoner..

En av de største studiene som undersøkte effekten av trombolytisk behandling i hjerteinfarkt var GUSTO-1-studien blant 41.000 pasienter med hjerteinfarkt: en sammenligning av effekten av alteplase og streptokinase, inkludert sammenligninger med samtidig intravenøs eller subkutan administrering av heparin og inntak av aspirin..

I alteplasegruppen økte frekvensen av rekanalisering av den infarktassosierte arterien signifikant i det mest betydningsfulle tidsintervallet - 90 min (henholdsvis 81,3 og 59%). I det 180. minutt ble effektiviteten nesten identisk. Raskere blodgjenoppretting resulterte imidlertid i en signifikant reduksjon i dødeligheten blant pasienter som fikk alteplase (kumulativ, 14%).

Ifølge andre kontrollerte studier bekrefter bruken av alteplase en økning i overlevelse den 30. dagen av sykdommen, en økning i venstre ventrikkelutkastfraksjon den 10.-22. Dagen etter utvikling av hjerteinfarkt, en reduksjon i risikoen for komplikasjoner som kardiogent sjokk, arytmier, perikarditt..

Videre forskning på trombolytika førte til fremveksten av reteplase, en genetisk modifisert tPA med lengre halveringstid enn alteplase, noe som gjør det mulig å administrere den som en dobbel bolus. Sammenligning av reteplase med streptokinase i INJECT-studien viste ingen fordeler ved å redusere dødeligheten. Sammenligning av replikase med alteplase viste ingen klinisk fordel i forhold til alteplase. Reteplaza er ennå ikke registrert i Russland.

Med fremkomsten av tenecteplase, administrert av en enkelt bolus, mottok klinikere et trombolytisk middel som tilsvarte alteplase for å redusere dødeligheten, men overgikk det når det gjelder sikkerhetsprofil og brukervennlighet på prehospitalt stadium..

Tenecteplase er en genetisk modifisert form for human tPA produsert ved hjelp av rekombinant DNA-teknologi ved bruk av ovarieceller fra kinesisk hamster. Modifisering av tPA ved tre nøkkelposisjoner førte til dannelsen av et molekyl som i dyremodeller har en plasmaclearance utvidet med 4-8 ganger, spesifisiteten for fibrin økte med 14 ganger, og 80 ganger større motstand mot inaktivering av inhibitor-1 av plasminogenaktivator ved sammenlignet med den naturlige varianten av plasminogenaktivator alteplase.

Studier i en kaninarterio-venøs shuntmodell har vist at en bolus av tenecteplase forårsaker 50% lysis innen en tredjedel av tiden som kreves for infusjon av alteplase. I sammenligning med alteplase i modellen for en okkludert arterie, forårsaker tenecteplase en raskere og mer fullstendig rekanalisering uten en økning i systemisk plasminsyntese og økt perifer blødning og reduserer risikoen for gjenopptakelse etter vellykket trombolyse, fordi potenserer ikke eller lett potenserer kollagen-sensibilisert blodplateaggregering.

Kliniske studier har vist at økt spesifisitet for fibrin førte til en reduksjon i risikoen for alvorlig blødning, siden trombolytisk aktivitet er begrenset til plasmin på fibrinsubstratet. Motstand mot inaktivering av inhibitor-1 av plasminogenaktivator tillatt bruk av medikamentet som en enkelt intravenøs bolusinfusjon i 5-10 sekunder.

ASSENT-2 - En stor studie som evaluerte sikkerheten og effekten av tenecteplase og alteplase inkluderte 16949 pasienter med akutt hjerteinfarkt som ble foreskrevet enten 100 mg alteplase eller 30-50 mg tenecteplase dosert i henhold til kroppsvekt - 0,50-0,55 mg / kg.

Dette doseringsregimet ble studert i TIMI 10B- og ASSENT-1-studiene og er identisk med regimet som er anbefalt i bruksanvisningen til tenecteplase. Resultatene av studien viste ekvivalensen av de to trombolytika når det gjelder dødelighet etter 30 dager og det kombinerte endepunktet for dødelighet og ikke-dødelig hjerneslag i alle pasientgrupper..

Imidlertid var en signifikant lavere dødelighet på tenecteplase hos pasienter som fikk behandling 4 timer etter symptomdebut: en signifikant (p = 0,018) reduksjon i dødelighet var 24% i forhold til gruppen som fikk alteplase (henholdsvis 7,0 og 9,2%). I tilfelle sen trombolyse kan tenecteplase være det valgte medikamentet..

Denne studien skilte seg også ved at 30-dagers dødeligheten var den laveste blant alle store TLT-studier, noe som kan gjenspeile den mer effektive bruken av samtidig antitrombotisk behandling (aspirin, klopidogrel, glykoproteinreseptorblokkere). Etter tenecteplase-terapi hadde et betydelig mindre antall pasienter (p = 0,026) komplikasjoner i form av akutt hjertesvikt over klasse I ifølge Killip.

Når man vurderer sikkerheten for tenecteplase og alteplase, er frekvensen av intrakraniell blødning og dødelig hjerneslag sammenlignbar. Tenecteplase hadde imidlertid en signifikant lavere forekomst av større ikke-cerebral blødning (26,4% versus 28,9%, risikoreduksjon 9%), og pasientene krevde signifikant færre blodtransfusjoner (4,3% versus 5,5%, risikoreduksjon 22 %) enn de som fikk alteplase.

En mer fibrinspesifikk tenecteplase, i en dose justert i vekt, antyder således en sikkerhetsfordel i forhold til kontinuerlig infusjon av alteplase ved behandling av akutt hjerteinfarkt..

Predikater for risikoen for større blødninger som respons på TLT inkluderer eldre alder, lav kroppsvekt og kvinnelig kjønn. Sikkerhetsfordelen med tenecteplase var tilstrekkelig og tydelig i alle pasientundergrupper. Betydelig var denne forskjellen spesielt karakteristisk for undergruppen med høy blødningsrisiko - kvinner over 67 år og som veier mindre enn 67 kg. Dette skyldes sannsynligvis to faktorer: høyere spesifisitet og et doseringsregime basert på pasientens vekt.

En ny analyse av ASSENT-3 og ASSENT-3 PLUS-studiene undersøkte effekten av DHTL på hyppigheten av patologisk avbrudd i hjerteinfarkt. I ASSENT-3-studien ble behandling med tenecteplase utført på et sykehus, og mediantiden til behandling var 162 minutter, og den totale avbruddshastigheten for den patologiske prosessen ved hjerteinfarkt var 13,3%. Hos pasienter som fikk behandling innen 60 minutter etter symptomdebut, var frekvensen av avbrutt hjerteinfarkt allerede 25%.

I ASSENT-3 PLUS-studien ble behandling med tenecteplase utført på prehospitalt stadium, og mediantiden til behandling var 115 minutter, og den totale frekvensen av avbrutt hjerteinfarkt var 20%. Således utviklet ikke hjerteinfarkt hos 1 av hver 4-5 pasienter med hjerteinfarkt som fikk behandling med tenecteplase i løpet av de første 1-2 timene..

I ASSENY-3 PLUS-studien fikk 53% av pasientene behandling innen to timer på prehospitalt stadium, noe som er signifikant bedre sammenlignet med ASSENT-3, der bare 29% av pasientene som ble behandlet på et sykehus fikk behandling med samme tidsintervall. Tidlig initiering av behandlingen var assosiert med forbedrede resultater. Dødeligheten på 30 dager i ASSENT-PLUS var 4,4% blant de som ble behandlet i 0-2 timer, 6,2% blant de som ble behandlet i 2-4 timer og 10,4% blant de som ble behandlet i 4-6 timer. h.

I tillegg var det i ASSENT-3 PLUS-studien ingen signifikant forskjell i utfall eller komplikasjon mellom beredskapsteam bemannet av leger eller paramedisiner. Behandling med tenecteplase i prehospital innstilling er trygg og resulterer i kortere behandlingstid. Dødeligheten på 4,4% blant behandlede pasienter i intervallet 0-2 timer fra starten av et smertefullt angrep ble en ny rekord for å redusere dødeligheten i kliniske studier med trombolytika..

Det fjerde trombolytiske middelet registrert i Russland for behandling av MI, rekombinant prourokinase.

Prourokinase er et enkeltkjedet proenzym av urokinase som ble isolert i 1977 fra urin og nyrekultur i det menneskelige embryoet. For industriell produksjon oppnås stoffet ved DNA-rekombinant genteknikk..

Prourokinase har større fibrinspesifisitet enn streptokinase og urokinase, men er dårligere enn alteplase i denne indikatoren og enda mer ten tenplase. Den systemiske effekten av prourokinase forklares med det faktum at i kroppen blir den til en dobbeltkjedet urokinase, som ikke har fibrinspesifisitet.

Den første rapporten om bruk av prourokinase hos mennesker ble laget av Van de Werf i 1986. I de påfølgende årene ble det utført en rekke komparative studier av prourokinase med streptokinase og alteplase. PRIMI-studien (n = 402, 1989) sammenlignet effekten av prourokinase og streptokinase. Åpning av karet med 90 minutter etter 24 og 36 timer var sammenlignbart med et større antall intrakraniell blødning på prourokinase.

Lignende resultater ble oppnådd i den større COMPASS-studien (n = 3089, 1998) med en sammenlignbar 30-dagers dødelighet mellom prourokinase- og streptokinasegruppene, nivået av intrakranielle blødninger var 3 ganger signifikant høyere på prourokinase (henholdsvis 0,9 og 0,3%).

SESAM-studien (n = 473, 1997) sammenlignet graden av gjenoppretting av blodstrøm, reokklusjonsrate og dødelighet mellom prourokinase og alteplase. Når det gjelder graden av gjenoppretting av blodstrømmen, hyppigheten av reocclusions og frekvensen av blødninger, var preparatene sammenlignbare. Imidlertid var risikoen for død i prourokinasegruppen 23,7% høyere enn i alteplasegruppen (henholdsvis 4,7% og 3,8%). Etter et års observasjon økte denne forskjellen til 43,8% av den relative risikoen (henholdsvis 6,9 og 4,8%).

Ytterligere kliniske studier av prourokinase ble ikke utført, og på grunn av lavere sikkerhet sammenlignet med streptokinase godkjente ikke EMEA klinisk bruk av prourokinase ved behandling av MI. Prourokinase fikk heller ikke plass i ACC / AHA-anbefalingene.

I den eksperimentelle produksjonen av biomedisinske produkter fra det russiske kardiokomplekset ble det i 2000 opprettet et modifisert molekyl av naturlig prourokinase. Forskerne forklarer at endringen i aminosyresekvensen i prourokinase-molekylet gjorde det mulig å utelukke aktivering av endotelcellemigrasjon, som kan være forårsaket av naturlig prourokinase.

Men dette påvirket ikke på noen måte den sekundære strukturen til molekylet og følgelig dets enzymatiske og fibrinolytiske egenskaper. Et viktig resultat av endringen av strukturen til molekylet var forlengelsen av halveringstiden tre ganger: fra 9 til 30 minutter.

Standard toksikologiske studier har vist fravær av mutagene, immunogene og teratogene egenskaper av den modifiserte prourokinasen. I åpen observasjon fikk 237 pasienter med MI prourokinase 20 mg bolus og deretter 60 mg ved intravenøs infusjon i 1 time. Oppnåelsen av koronar reperfusjon ble vurdert med to indirekte tegn: en reduksjon i ST-segmentet i EKG fører etter 3 timer med mer enn 50% av den opprinnelige høyden og oppnåelsen av toppen av aktiviteten til CPK MB-fraksjonen innen 16 timer fra sykdomsutbruddet.

Angiografisk vurdering av effekten av den modifiserte prourokinasen ble utført hos bare 21 pasienter og sammenlignet med 30 pasienter som fikk streptokinase. Studien bemerket at introduksjonen av modifisert prourokinase, til tross for sin relative fibrinspesifisitet, viste tegn på systemisk fibrinolyse: hos 28% av pasientene reduserte nivået av a2-antiplasmin, og nivået av fibrinogen var mindre enn 1 g / l.

Dessverre er det ingen data fra store multisenterstudier av modifisert prourokinase, og ekvivalensen av tPA er ikke bevist. En tid etter frigjøring av legemidlet ble doseringsanbefalingene endret fra en total dose på 80 mg til en dose på 60 mg. Videre forskning og studier av den modifiserte prourokinasen er nødvendig for å kunne sammenligne den med trombolytika som finnes i de internasjonale retningslinjene for behandling av MI..

Trombolyse eller PPCI: utvalgskriterier

Utviklingen av høyteknologier, som PCI, CABG, har gjort det mulig å oppnå positive resultater i behandlingen av hjerteinfarkt. Sentralisert (hel eller delvis) tilførsel av trombolytika til medisinske institusjoner, omfordeling av pasienter på førhospitalet til spesialiserte sykehus gir også resultater i form av en reduksjon i dødelighet og funksjonshemning..

Likevel, ifølge WHO, i både utviklede land og utviklingsland, dør fra 40 til 75% av alle pasienter med hjerteinfarkt før de blir innlagt på sykehuset. Den farligste formen for hjerteinfarkt er ST-elevasjon ACS, når en fullstendig okklusjon av kranspulsåren oppstår. I slike tilfeller bør det allerede på prehospitalstadiet tas en beslutning om taktikken til reperfusjonsterapi, spesielt hvis pasienten søkte i løpet av de første 3-4 timene etter symptomene..

Til tross for den omfattende introduksjonen av PCI, forblir trombolytikas rolle i å redde livene til pasienter med hjerteinfarkt dominerende, og det overveldende antall pasienter, spesielt de første timene av et hjerteinfarkt, får legemiddelreperfusjon, fordi tiden det tar for pasienten å bli transportert til kateteriseringslaboratoriet, den alvorligste hindringen for den utbredte bruken av PPCI.

Ikke desto mindre er pasienter med høyere dødsrisiko å foretrekke invasiv taktikk, for eksempel i utviklingen av kardiogent sjokk og akutt hjertesvikt i klasse III eller mer ifølge Killip, hos eldre pasienter og med lav kroppsvekt.

Det er nødvendig å ta hensyn til det faktum at blodpropp i koronararteriene over tid tykner over tid og blir mer motstandsdyktig mot virkningen av trombolytika. Derfor kan preferanse for PPCI gis hvis det har gått mer enn 3 timer siden sykdommen..

I henhold til VNOK-retningslinjene for behandling av hjerteinfarkt i ST-segmentet er trombolyse foretrukket hvis:

  • mindre enn 3 timer har gått siden symptomene begynte, og det kan være en forsinkelse i koronar angiografi og PPCI;
  • mulig forsinkelse før koronar angiografi og PPCI mer enn 1 time, spesielt med tidlig behandling fra symptomdebut (transport, organisering);
  • mulige problemer med PCI (røntgenoperasjonsrommet fungerer ikke / opptatt, uerfaren team av røntgenkirurger).

En invasiv strategi foretrekkes hvis:

  • et røntgenoperasjonsrom med et erfaren team er tilgjengelig;
  • alvorlig hjerteinfarkt med Killip klasse III hjertesvikt;
  • det er kontraindikasjoner mot trombolyse;
  • mer enn 3 timer har gått siden symptomene begynte;
  • diagnosen hjerteinfarkt er tvilsom før koronar angiorafi.

Valget av farmakologisk reperfusjon utelukker ikke en invasiv strategi. I løpet av de første 3-24 timene etter TLT, bør koronar angiografi og om nødvendig PCI utføres. Denne taktikken kalles farmakoinvasiv strategi og er mye implementert i verden..

Den farmakoinvasive tilnærmingen har fått en positiv vurdering i henhold til resultatene av studier og registre CAPTIM, WEST, GRACIA-2, NORDISTEMI. Når det er indikert, gir kombinasjonen av de to reperfusjonsmetodene en ytterligere reduksjon i risikoen for død hos pasienter med hjerteinfarkt..

Konklusjon

Valget av reperfusjonsmetoden og ønsket om å redusere reperfusjonsforsinkelsen er den viktigste komponenten i algoritmen for behandling av pasienter med hjerteinfarkt. Dødelighet, funksjonshemning og livskvalitet hos pasienter avhenger av riktigheten av denne avgjørelsen..

Derfor bør valget være basert på klare kriterier, og egenskapene til et trombolytisk middel for prehospitalt stadium av behandling av hjerteinfarkt bør streve etter det ideelle - enkelhet og administrasjonshastighet, minimal risiko for hemorragiske og allergiske komplikasjoner, maksimal åpning av koronar blodstrøm og redusert risiko for komplikasjoner i alle pasientgrupper.

Klare kriterier for preferanse for TLT på prehospital-stadiet er de første 3 timene etter symptomdebut av hjerteinfarkt og / eller en mulig forsinkelse i reperfusjon på sykehuset i forhold til prehospital-stadiet med 1 time eller mer i fravær av kontraindikasjoner til trombolyse. Etter DHTL bør koronar angiografi utføres i løpet av de første 3-24 timene og PCI hvis angitt.

Seleksjonskriteriene på prehospitalt stadium av en potensiell PPCI er en pålitelig mulighet til å utføre PPCI de første 2 timene etter å ha søkt medisinsk hjelp, kontraindikasjoner mot TLT, mer enn 3 timer fra symptomdebut av hjerteinfarkt, forutsatt at reperfusjon er forsinket av PCI i mindre enn 1 time, alvorlig hjerteinfarkt med Killip klasse III hjertesvikt og en tvilsom diagnose av hjerteinfarkt.

Av trombolytika som finnes i dag, nærmer tenecteplase kriteriene for en ideell trombolytisk - rask bolusadministrasjon, den største fibrinspesifisiteten, maksimal motstand mot en hemmer av plasminogenaktivator type 1, redusert risiko for ikke-hjerneblødninger, redusert risiko for akutt hjertesvikt over klasse I ifølge Killip sammenlignet med alteplase og en reduksjon i dødelighet hos pasienter som fikk trombolyse senere enn 4 timer, samt mangel på immunogenisitet og evidensbase.

En ekstra fordel ved valg av et trombolytisk middel for DHTL er graden av kunnskap om tenecteplase på prehospitalt stadium og med en farmako-invasiv behandlingsstrategi..

Trombolyse: essens, bruksområder, medisiner, indikasjoner, komplikasjoner

Den første bruken av medisiner fra den trombolytiske gruppen dateres tilbake til 1949. Etter 10 år var det mulig å skaffe data om menneskets positive reaksjon på bruk av narkotika. Opprinnelig ble trombolytisk terapi brukt til hjerteinfarkt, men gradvis har bruksområdet utvidet seg betydelig. Selv om resultatene av behandlingen var vellykkede, var det ingen hast med å aktivt bruke trombolytika i medisin. Verdens anerkjennelse for trombolytisk terapi (TLT) kom først i 1989.


Trombolytisk behandling hjelper til med å eliminere blodpropp.

Når man sammenligner antikoagulantia og blodplater, mangler trombolytika bare en forebyggende effekt. Analoger er rettet mot å forhindre dannelse av nye blodpropper i sirkulasjonssystemet. Og TLT lar deg oppløse og eliminere de fremkomne fibrinproppene (blodpropp). Dette lar deg gjenopprette blodstrømmen i området for iskemi av det skadede organet og returnere dets funksjoner..

Trombolyse ved hjerneinfarkt (iskemisk hjerneslag)


blokkering av en cerebral arterie av en blodpropp i iskemisk hjerneslag
Akutte sykdommer i hjerne sirkulasjon (ACVA), som provoserer alvorlige nevrologiske lidelser, kalles hjerneslag. Hjerneslagdiagnose høres ut som en setning. I Russland. Halvparten av pasientene dør, og de fleste av dem dør i løpet av den første måneden. Og de overlevende kan ikke misunnes - mange forblir hjelpeløse invalidister til slutten av sine dager.

I land som har brukt TLT i mange år, er imidlertid statistikken annerledes: ikke mer enn 20% av pasientene dør. Hos mange pasienter er nevrologiske funksjoner fullstendig gjenopprettet. Og dette er takket være trombolyse - den mest effektive metoden for behandling av iskemisk hjerneslag.

TLT-prosedyren er ikke veldig komplisert - spesielle enzymer injiseres i karet som kan oppløse en blodpropp. Imidlertid er det kontraindikasjoner:

  1. Blødning av ulike lokaliseringer. Med TLT oppløses alle blodpropp i karene, og de som dannes som et resultat av blødning er ikke ekskludert..
  2. Mulig aortadisseksjon.
  3. Arteriell hypertensjon.
  4. Intrakranielle svulster.
  5. Blødning hjerneslag (blødning forårsaket av brudd på hjernekarets vegger).
  6. Leversykdom.
  7. Svangerskap.
  8. Hjernekirurgi.

Pasientens alder utelukker ikke trombolytisk behandling!

Blant de oppførte kontraindikasjonene er noen absolutte, andre er relative. Den viktigste absolutte kontraindikasjonen er blødning..

Implementeringen av trombolyse kan bli hemmet av mangel på nødvendige forhold: en computertomograf, et laboratorium, nevrosuscitation. Og viktigst av alt, det kan rett og slett ikke være nok tid. Tre (maksimalt seks) timer fra sykdomsutbruddet - denne perioden må oppfylles under trombolytisk behandling. Dette er tilfelle når tid ikke er penger, men liv! Derfor er det så viktig å være oppmerksom på de første tegn på hjerneslag:

  • Ensidig nummenhet i en arm eller et ben;
  • Usammenhengende tale;
  • Skjevt ansikt.

Du kan be personen strekke ut armene og si noe. Hvis en slik oppgave viser seg å være uutholdelig for ham, må du raskt ringe en ambulanse. Husk: nedtellingen har begynt, men pasienten har lite!

Betingelser for trombolytisk behandling

Behandlingen utføres alltid på et sykehus under nøye tilsyn av en lege. For dette blir pasienten plassert i vaskulær avdeling, der en intensivavdeling eller en nevroanalyseenhet med alt nødvendig utstyr skal være lokalisert..

Prosedyren utføres alltid etter en grundig diagnose av den innlagte pasienten. De viktigste diagnostiske tiltakene er MR eller CT i hjernen, blodprøver, transkraniell doppler-ultralyd og TCD-undersøkelse.

En analyse for blodpropp og glukosenivå blir tatt, og om nødvendig blir andre viktige blodparametere studert. I tillegg undersøkes pasienten ved hjelp av en slagskala. Hvis summen av poengene som mottas på denne skalaen viser seg å være 25 og høyere, vil prosedyren for pasienten være fullstendig kontraindisert.

Etter å ha utført alle nødvendige diagnostiske tiltak og laboratorietester, vil legen kunne stille en endelig diagnose og velge metoden for trombolytisk behandling.

Fremgangsmåten til prosedyren er redusert til langsom innføring av det valgte legemidlet i den berørte arterien for å løse tromben. Det trombolytiske middel kan administreres intravenøst ​​eller gjennom et kateter. Uansett hvilken behandlingsteknologi legen velger, vil effektiviteten imidlertid direkte avhenge av hans profesjonalitet..

Hjerte og TLT

Ethvert fartøy i kroppen, inkludert koronar, kan tette seg. I dette tilfellet utvikler hjerteinfarkt. Selvfølgelig vil det sannsynligvis ikke oppstå en blodpropp i en sunn kropp. Vanligvis tilrettelegges denne prosessen av generelle brudd. Blant dem: en reduksjon i mengden antikoagulerende komponenter i blodet: heparin og fibrinolysin, en økning i innholdet av koaguleringskomponenter. I tillegg vises lokale forstyrrelser i karet: indre veggen blir grov, aterosklerotiske plakk ulcerat, blodstrømmen bremser ned.

Akkurat som i tilfelle hjerneslag med hjerteinfarkt, er det viktig å fjerne blodproppen i tide og gjenopprette blodtilførselen til hjertemuskelen. Imidlertid tør ikke leger å utføre denne prosedyren uten en dyp undersøkelse av pasienten, av frykt for negative konsekvenser..

Denne undersøkelsen inkluderer tosidig skanning, computertomografisk angiografi, dopplerundersøkelse. Alt dette lar deg mest nøyaktig bestemme lokaliseringen av tromben og injisere stoffet direkte i det berørte fartøyet. Med denne tilnærmingen reduseres risikoen for komplikasjoner mange ganger..

Men likevel, noen ganger når pasienten ikke har tid, utfører til og med akuttleger trombolyse. I et slikt tilfelle er forsinkelse virkelig som døden! Selvfølgelig bør denne prosedyren bare utføres av kvalifiserte spesialister - det kardiologiske teamet. Varigheten av trombolyse kan variere fra 10 minutter til to timer.

Trombolytisk terapi for hjerteinfarkt, så vel som for hjerneslag, har kontraindikasjoner. Og også den viktigste hindringen er blødning av enhver lokalisering..

Fremgangsmåten for å oppløse en blodpropp er på ingen måte en billig glede. Kostnaden for trombolytika, spesielt importerte, når $ 1000 per injeksjon. Men hva kan være mer verdifullt enn livet?! Siden denne prosedyren haster, er kostnadene for den inkludert i de obligatoriske sykeforsikringstariffene for ambulanseteamets avgang..

Trombolytika - hva er det??

Trombolytiske legemidler er medikamenter som oppløser blodpropp. De består av fibrinfilamenter, som er koagulert protein. Trombedannelse er en del av det naturlige forsvaret for menneskekroppen, designet for å tette mekanisk skade på blodkar i tilfelle skade. Hos en pasient med en predisponering for trombedannelse, eller med en kombinasjon av negative faktorer, dannes tromber i intakte kar. Stadig økende, blokkerer tromben delvis lumen i karet, forstyrrer blodsirkulasjonen i den.

Hvis en blodpropp blokkerer hovedarterien helt, har legene bare noen få timer til å utføre operasjonen og derved redde pasientens liv..

Trombolytika skal skilles fra legemidler med en lignende effekt som er rettet mot å forhindre progresjon av hjerte- og karsykdommer. Disse stoffene er ment for nødoppløsning av blodpropp, de injiseres direkte i det vaskulære systemet..

Fibrinolytiske legemidler brukes til trombolyse av store blodpropper, så vel som til oppløsning av blodpropp hos svekkede pasienter eller hos eldre, når kroppen ikke kan splitte blodproppen alene. På grunn av trombose oppstår iskemi - en tilstand av sirkulasjonsforstyrrelser i forskjellige organer og oksygen sult i vev. Når en blodpropp skilles, bryter den av og tetter karene som fører til vitale organer. Som et resultat oppstår emboli eller tromboembolisme..

Metoder for å utføre trombolyse

Trombolyse utføres av to hovedmetoder:

  1. Systematisk;
  2. Lokalt.

Den første metoden er fordelaktig ved at medisinen kan injiseres i en vene uten å vite hvor tromben gjemmer seg. Med blodstrømmen blir legemidlet båret gjennom hele sirkulasjonen av blodsirkulasjonen, hvor det møter et hinder i form av en blodpropp på vei og oppløser den. Men systemisk trombolyse har en betydelig ulempe: det kreves en økt dose av legemidlet, og dette er en ekstra belastning på hele sirkulasjonssystemet.

Når du utfører lokal trombolyse, injiseres legemidlet direkte i trombosstedet. Legemidlet leveres gjennom et kateter, så metoden ble kalt katetertrombolyse. Likevel er denne metoden vanskeligere enn den første å utføre, og er full av viss fare. Under prosedyren overvåker legen kateterets bevegelse ved hjelp av en røntgen. Fordelen med denne metoden er lav invasivitet. Det brukes selv om pasienten har et stort antall kroniske sykdommer..

Klassifisering av trombolytika

For tiden er det 4 generasjoner av fibrinolytiske legemidler. Til tross for at det har gått mye tid siden oppfinnelsen av første generasjons medisiner i midten av forrige århundre, brukes disse stoffene fortsatt med betydelig effektivitet..

Systemiske legemidler av første generasjon (Streptodecase, Fibrinolysin, Streptokinase, Urocanase) er naturlige enzymer som aktiverer den naturlige responsen på blodpropp. Risikoen for deres bruk er at de fremmede proteinene i dem kan forårsake anafylaktisk sjokk. I tillegg kan disse stoffene provosere blødning på grunn av aktivering av et kvantitativt blodenzym..

Andregenerasjons medisiner (Alteplase, Actilise, Remombinant Prourokinase) blir laget ved hjelp av bioteknologi ved å introdusere de nødvendige gener til E. coli-bakterier. Legemidlet er fritt for bivirkningene av første generasjons medikamenter, siden enzymene virker lokalt, direkte i fokus for trombose.

Tredje generasjons medisiner (Tenecteplaza, Reteplaza, Lanoteplaza) - selektivt og langsiktig påvirke en blodpropp ved hjelp av aktive ingredienser.

Kombinerte preparater av fjerde generasjon (Urokinase-Plasminogen) - har en enda raskere, mer nøyaktig og langvarig effekt.

De mest aktivt foreskrevne legemidlene er andre generasjons medisiner med forutsigbare effekter og studerte bivirkninger. Effekten av moderne medisiner er ennå ikke helt forstått..

Trombolyse for hjerteinfarkt, hjerneslag utføres systemisk eller lokalt. I det første tilfellet injiseres legemidlet i en blodåre, og enzymene tar for lang tid å nå blodproppen. Når det administreres lokalt, blir legemidlet levert til tromben ved hjelp av et kateter, trombolyse skjer raskt.

Hvordan oppløses blodpropp??

De viktigste trombolytika som brukes i indikasjoner for trombolyse:

  • Streptokinase. Dette stoffet er det billigste blant trombolytiske legemidler. En betydelig ulempe med streptokinase er dens uforenlighet med menneskekroppen, noe som forårsaker mange allergiske reaksjoner. Dessuten antyder en relativt kort halveringstid den langsiktige administrasjonen (60 minutter). Og viktigst av alt, når streptokinase brukes, utvikler det seg mange hemorragiske bivirkninger. Alt dette ga opphav til utvikling av mer moderne trombolytika.
  • Urokinase. Det er mye dyrere, men fordelen over streptokinase er ennå ikke bevist. Krever innføring av heparin i en vene. Dette proteinet ble først funnet i menneskelig urin. Men senere ble den isolert fra andre vev og organer..
  • Anistreplaza. Et dyrt medikament. Den kan injiseres i en strøm, noe som i stor grad letter bruken av prehospital. Ingen veneheparin kreves.
  • Alteplaza. En dyr medisin. Med rettidig administrering av legemidlet er pasientens overlevelsesrate høyere enn i tilfelle streptokinase. Heparinbehandling er nødvendig innen en uke. Høy sjanse for hjerneblødning.

Kontraindikasjoner for prosedyren

Til tross for hele det positive handlingsspekteret, har trombolyse en rekke kontraindikasjoner. De er delt inn i absolutte og relative..

Absolutte indikatorerRelative indikatorer
Intern blødning som har blitt observert de siste fjorten dageneEnhver operasjon eller traumatisk hjerneskade som skjedde innen to uker
Økte blodtrykksmålinger (over 200/100)Symptomer på hemorragisk diatese som svar på trombolyseprosedyren
Traumatisk hjerne eller annet traume, kirurgi de siste par ukeneIdentifisert eller mistenkt diabetes mellitus
Magesår i den aktive fasenLever- eller nyreproblemer (lever- eller nyresvikt)
Kardiologer mistenker perikardial blødningOnkologiske sykdommer
Mistenkt aortaaneurismeUbehandlet infeksjon
Allergisk reaksjon på et medikament som er planlagt å gjennomgå en trombolyseprosedyreBruk av antikoagulantia i seks måneder

Komplikasjoner av TLT

  1. Blør. Både mindre og veldig farlig er mulig..
  2. Den kontraktile funksjonen til hjertemuskelen er svekket, noe som manifesteres av tegn på hjertesvikt.
  3. Hemorragisk hjerneslag. Denne komplikasjonen kan forekomme hos eldre pasienter som et resultat av bruk av streptokinase.
  4. Allergiske reaksjoner.
  5. Reperfusjonsarytmier. Observert hos nesten halvparten av pasientene.
  6. Reokklusjon av kranspulsåren. Det manifesterer seg hos 19% av pasientene.
  7. Arteriell hypotensjon. Dens forbindelse med blødning er ikke ekskludert..
  8. Feber, utslett, frysninger.

Hvordan effektiviteten av behandlingen vurderes

Kriterier for å evaluere effektiviteten av trombolyseprosedyren:

  • Klinisk bilde: intensiteten av smertesyndrom avtar, reperfusjonsrytmier utvikles.
  • Elektrokardiogramdata: et raskt fall i ST-segmentet, utseendet til en negativ T-bølge.
  • Laboratorieresultater: aktiviteten til CPK (kreatinfosfokinase) og dens former avtar, nivået av fibrinogen avtar, trombintiden øker.
  • Angiografiindikatorer: studien bestemmer patensen til hjertets kar.

Effektiviteten av trombolytisk terapi avhenger av mange forskjellige faktorer, for eksempel:

  • Starttid for behandling.
  • Administrasjonsmodus.
  • Arteriell patency utvinningsgrad.
  • Kvalifisering av spesialister som gir behandling.
  • Forebyggende tiltak for å forhindre utvikling av komplikasjoner.

TLT på prehospitalt stadium

Hva er tegn på forstyrrelser i hjernens kar:

  • Smerter i hodet;
  • Svimmelhet;
  • Redusert oppmerksomhet, syn, hukommelse.

Hvem er ikke kjent med disse symptomene! I visse perioder i livet kan de vises hos ganske sunne mennesker. Imidlertid er de samme tegnene bemerket på et tidlig stadium av cerebrovaskulær ulykke. For å utelukke denne muligheten og ikke gå glipp av hjerneslag, bør hver person som er i femtiårene ha en ultralyd av hjerneårene, samt tosidig skanning av halspulsårene..

I tillegg er det bra å ha en MR i hjernen - den mest informative undersøkelsen. Det er spesielt indisert for pasienter i fare: de som lider av diabetes mellitus, hypertensjon, aterosklerose, fedme, hjertesykdommer. En alvorlig faktor er fysisk inaktivitet og arvelighet (spesielt mors). Det er også nyttig å gjennomføre en studie av koronarkarene..

Hva gir trombolyse på prehospitalt stadium? (infografikk: "Health of Ukraine")

Hvis trombose av visse kar oppdages under undersøkelsen, vil trombolyse være den mest riktige løsningen. Sta statistikk viser at denne metoden er effektiv. Det har blitt et aksiom at en hvilken som helst sykdom er lettere å forebygge enn å kurere. Prehospital trombolyse reduserer dødeligheten av hjerneslag og hjerteinfarkt med opptil 17%.

Trombolytisk behandling er å foretrekke nettopp på prehospital-stadiet, avhengig av tilgjengeligheten av trent medisinsk personell, ambulansepersonell og muligheten for å avkode EKG på stedet. I dette tilfellet kan TLT begynne innen 30 minutter etter møte med pasienten..

Hjerte astma

Grunnleggende prinsipper for behandling:

  1. Gi pasienten en semi-sittende stilling.
  2. Innånding med 100% fuktet oksygen. I alvorlige tilfeller - mekanisk ventilasjon (PEEP-modus).
  3. Venøse turneringer på lemmer eller blodutslipp opp til 300 ml blod.
  4. Ved lavt blodtrykk, senk hodegavlen, løft bena, start innføringen av Mesatone intravenøst ​​drypp eller langvarig intravenøs administrering av dopamin.
  5. Lindring av følelsesmessig stress.
  6. Intravenøs administrering av 1% nitroglyserinoppløsning med en hastighet på 5-20 mg per minutt. En merkbar forbedring skal komme om 5-15 minutter.
  7. 1% morfinløsning 1 ml intravenøst ​​ved en fortynning på 1:20 i isoton natriumklorid- eller glukoseoppløsning. Hvis det er kontraindikasjoner mot morfin, injiseres 2 ml 0,25% droperidoloppløsning intramuskulært eller intravenøst ​​under kontroll av blodtrykk.
  8. Furosemid fra 40 til 80 mg intravenøst ​​under kontroll av blodtrykk. Ved lav urinutgang må du overvåke effektiviteten ved hjelp av et urinkateter.

Panacea?

Den imponerende listen over kontraindikasjoner og komplikasjoner av trombolytisk terapi snakker om nøye bruk. Denne metoden skal bare brukes i de mest unntakstilfeller når en persons liv står på spill..

Viktig! Bare tidlig anvendelse av metoden er effektiv: innen 3 (maksimalt 6 timer) fra de første "klokkene" av sykdommen.

I fremtiden vil hjertemuskelen eller hjernecellene dø. Bruk av trombolyse i dette tilfellet er ikke bare ubrukelig, men mer ekstremt farlig.!

Forebygging av trombose

Følg disse trinnene for å minimere risikoen for dannelse av blodpropp:

  • Riktig næring;
  • Opprettholde vannbalansen (minst 1,5 liter rent vann per dag);
  • Rett daglig diett med riktig hvile og søvn;
  • Sportsaktiviteter (dans, svømming, friidrett, kroppsøving osv.), Samt å gå i minst en time om dagen;
  • Tidlig behandling av sykdommer;
  • Regelmessige planlagte undersøkelser vil bidra til å diagnostisere mulige patologier på forhånd.

Hva er risikoen for hjerneskade og hvilken hjelp som kan gis til offeret?

Årsaker til diabetes mellitus, hovedsakelig type 3, symptomer, behandlingsmetoder, diagnose, forebygging og potensielle komplikasjoner