LANG QT INTERVALSYNDROM OG PROBLEMER MED PSYKOFARMAKOTERAPI-SIKKERHET

Hyppigheten av negative kardiovaskulære effekter av psykotrop behandling, ifølge store kliniske studier, når 75% [1]. Psykisk syke har betydelig høyere risiko for plutselig død [1-4]. Så, i en komparativ studie (Herxheimer A. et Healy D., 2002) viste en 2-5 ganger økning i hyppigheten av plutselig død hos pasienter med schizofreni sammenlignet med to andre grupper (pasienter med glaukom og psoriasis) [5]. US Food and Drug Administration (USFDA) har rapportert en 1,6-1,7 ganger økning i risikoen for plutselig død med alle moderne antipsykotiske legemidler (både klassiske og atypiske) [6]. En av prediktorene for plutselig død under behandling med psykofarmaka anses å være syndromet med langt QT-intervall (SUI QT) [7].

QT-intervallet gjenspeiler den elektriske systolen i ventriklene (tid i sekunder fra begynnelsen av QRS-komplekset til slutten av T-bølgen). Varigheten avhenger av kjønn (QT er lengre hos kvinner), alder (QT forlenges med alderen) og hjertefrekvens (HR) (omvendt proporsjonal). For en objektiv vurdering av QT-intervallet brukes det korrigerte (korrigerte for hjertefrekvens) QT-intervallet (QTc), bestemt av formlene til Bazett og Frederick:
Bazetts formel QTс = QT / RК 1/2
på RR 1/3
ved RR> 1000 ms

Normal QTc er 340-450 ms for kvinner og 340-430 ms for menn. Det er kjent at IMS QT er farlig ved utvikling av fatale ventrikulære arytmier og ventrikelflimmer [7]. Risikoen for plutselig død i medfødt IMS QT i fravær av tilstrekkelig behandling når 85%, mens 20% av barna dør innen ett år etter første bevissthetstap og mer enn halvparten - i det første tiåret av livet [8].

I etiopatogenesen av sykdommen tildeles ledende rolle mutasjoner i gener som koder for kalium- og natriumkanaler i hjertet [7-10]. For tiden er det identifisert 8 gener som er ansvarlige for utviklingen av kliniske manifestasjoner av IMS QT (tabell 1). I tillegg ble det bevist at pasienter med IMS QT har en medfødt sympatisk ubalanse (asymmetri av hjertets innervering) med en overvekt av venstresidig sympatisk innervering..

Det kliniske bildet av sykdommen domineres av angrep av bevissthetstap (synkope), hvis forbindelse med emosjonell (sinne, frykt, sterke lydstimuli) og fysisk stress (fysisk aktivitet, svømming, løping) understreker den viktige rollen til det sympatiske nervesystemet i patogenesen til IMS QT.

Varigheten av bevissthetstap er i gjennomsnitt 1-2 minutter og er i halvparten av tilfellene ledsaget av epileptiforme, tonisk-kloniske anfall med ufrivillig vannlating og avføring. Siden synkope kan forekomme i andre sykdommer, tolkes slike pasienter ofte som pasienter med epilepsi, hysteri.

Funksjoner ved synkope i IMS QT:

• oppstår vanligvis på høyden av psyko-emosjonell eller fysisk stress;
• harbingers er typiske (plutselig generell svakhet, mørkhet i øynene, hjertebank, tyngde bak brystbenet);
• rask, uten hukommelsestap og døsighet, gjenoppretting av bevissthet;
• ingen personlighetsendringer som er karakteristiske for epilepsipasienter.

Synkope i IMS QT skyldes utviklingen av polymorf ventrikulær takykardi av typen "torsades de pointes" (TdP). TdP kalles også "hjerteballett", "kaotisk takykardi", "ventrikulært anarki", "hjertestorm", som egentlig er synonymt med sirkulasjonsstans. TdP er en ustabil takykardi (det totale antallet QRS-komplekser under hvert angrep varierer fra 6 til 25-100), utsatt for tilbakefall (etter noen sekunder eller minutter kan angrepet gjenta seg) og overgang til ventrikelflimmer (refererer til livstruende arytmier). Andre elektrofysiologiske mekanismer for plutselig kardiogen død hos pasienter med IMS QT inkluderer elektromekanisk dissosiasjon og asystol..

EKG-tegn på IMS QT

1. En utvidelse av QT-intervallet som overstiger normen for en gitt hjertefrekvens med mer enn 50 ms, uavhengig av årsakene til det, anses generelt som et ugunstig kriterium for elektrisk ustabilitet i hjerteinfarkt. European Agency for the Evaluation of Medical Products foreslår følgende tolkning av varigheten av QTc-intervallet (tabell 2). En økning i QTc på 30-60 ms hos en pasient som tar nye legemidler, bør gi mistanke om en mulig medikamentforbindelse. En absolutt QTc-varighet over 500 ms og en relativ økning på mer enn 60 ms bør betraktes som en trussel om TdP.
2. T-bølgeallternasjon - en endring i formen, polariteten, amplituden til T-bølgen indikerer elektrisk ustabilitet i myokardiet.
3. Dispersjon av QT-intervallet - forskjellen mellom maksimums- og minimumsverdien til QT-intervallet i 12 standard EKG-ledninger. QTd = QTmax - QTmin, normal QTd = 20-50ms. En økning i spredningen av QT-intervallet indikerer beredskapen til hjerteinfarkt for arytmogenese.

Den økende interessen for studiet av ervervet IMS QT som er notert de siste 10-15 årene har utvidet vår forståelse av eksterne faktorer, som forskjellige sykdommer, metabolske forstyrrelser, elektrolyttubalanse, legemiddelaggresjon, som forårsaker dysfunksjon i hjerteionkanalene, i likhet med medfødte mutasjoner i idiopatisk IMS QT..

Kliniske tilstander og sykdommer nært forbundet med forlengelse av QT-intervallet er presentert i tabellen. 3.

I følge dataene som er sitert i rapporten fra Centers for Disease Control and Prevention fra 2.03.2001, øker forekomsten av plutselig hjertedød blant unge mennesker i USA. Det er blitt hevdet at narkotika blant de mulige årsakene til denne økningen spiller en viktig rolle. Volumet av narkotikaforbruk i økonomisk utviklede land øker stadig. Legemidler har lenge blitt den samme virksomheten som alle andre. I gjennomsnitt bruker farmasøytiske giganter omtrent 800 millioner dollar på utvikling av nye produkter alene, som er to størrelsesordener høyere enn i de fleste andre områder..

Det har vært en klar negativ trend i farmasøytiske selskaper som tilbyr et økende antall legemidler som status eller prestisjetunge (livsstilsmedisiner). Disse stoffene tas ikke fordi de er nødvendige for behandling, men fordi de passer til en bestemt livsstil. Dette er Viagra og dets konkurrenter Cialis og Levitra; Xenical (vekttap), antidepressiva, probiotika, soppdrepende midler og mange flere.

En annen bekymringsfull trend er Disease Mongering. For å utvide salgsmarkedet overbeviser de største farmasøytiske selskapene helt sunne mennesker om at de er syke og trenger medisiner. Antallet imaginære plager, kunstig oppblåst til omfanget av alvorlige sykdommer, øker stadig. Kronisk utmattelsessyndrom (manager syndrom), overgangsalder som sykdom, seksuell dysfunksjon hos kvinner, immundefekttilstander, jodmangel, restless legs syndrom, dysbiose, "nye" smittsomme sykdommer blir merkevarer for å øke salget av antidepressiva, immunmodulatorer, probiotika, hormoner.

Uavhengig og ukontrollert legemiddelinntak, polyfarmasi, ugunstige legemiddelkombinasjoner og behovet for langvarig legemiddeladministrasjon skaper forutsetninger for utvikling av IMS QT. Dermed blir medisinindusert QT-forlengelse som en prediktor for plutselig død et alvorlig medisinsk problem. Ulike legemidler i de bredeste farmakologiske gruppene kan føre til forlengelse av QT-intervallet [9-10] (tabell 4). Listen over medisiner som forlenger QT-intervallet vokser stadig. Alle sentraltvirkende medisiner forlenger QT-intervallet, som ofte er klinisk signifikant, og det er derfor problemet med medikamentindusert IMS QT i psykiatrien er det mest akutte [11].

I en serie med mange publikasjoner har sammenhengen mellom utnevnelsen av antipsykotika (både gamle, klassiske og nye, atypiske) og IMS QT, TdP og plutselig død blitt bevist [1-6, 12-17]. I Europa og USA ble lisensiering for flere antipsykotika motvirket eller forsinket, andre ble avviklet. Etter rapporter om 13 tilfeller av plutselig uforklarlig død forbundet med å ta pimozid, ble det i 1990 besluttet å begrense den daglige dosen til 20 mg per dag og behandle den under EKG-kontroll. I 1998, etter publisering av data om sammenhengen mellom sertindolinntak og 13 tilfeller av alvorlige, men ikke-fatale arytmier (det var mistanke om 36 dødsfall), stoppet produsenten frivillig midlertidig salg av stoffet i 3 år. Samme år fikk tioridazin, mesoridazin og droperidol en svart boks for QT-forlengelse og ziprasidon i fet skrift. Ved slutten av 2000, etter at 21 personer døde på grunn av legenes inntak av foreskrevet tioridazin, ble dette legemidlet et andre medisin i behandlingen av schizofreni. Droperidol ble trukket fra markedet av produsentene like etterpå. I Storbritannia er frigjøringen av det atypiske antipsykotiske legemidlet ziprasidon forsinket fordi mer enn 10% av pasientene som tar stoffet opplever mild QT-forlengelse.

Av antidepressiva er den kardiotoksiske effekten mest uttalt av sykliske antidepressiva [14, 18-22]. I følge en studie av 153 tilfeller av TCA-forgiftning (hvorav 75% var amitriptylin), ble en klinisk signifikant forlengelse av QTc-intervallet observert i 42% av tilfellene [19]. Av 730 barn og ungdommer som fikk antidepressiva i terapeutiske doser, fulgte QTc-intervallforlengelse> 440 ms behandling med desipramin i 30%, nortriptylin i 17%, imipramin i 16%, amitriptylin i 11% og klomipramin i 11% [20]. Tilfeller av plutselig død, nært forbundet med IMS QT, har blitt beskrevet hos pasienter som fikk trisykliske antidepressiva i lang tid [21-23], inkl. med postmortem identifikasjon av "slow-metabolizer" fenotypen til CYP2D6 på grunn av medikamentakkumulering [24]. Nyere sykliske og atypiske antidepressiva er tryggere i forhold til kardiovaskulære komplikasjoner, og viser forlengelse av QT-intervallet og TdP bare når den terapeutiske dosen overskrides..

De fleste psykofarmaka som er mye brukt i klinisk praksis tilhører klasse B (ifølge W. Haverkamp 2001), dvs. på bakgrunn av deres bruk er det en relativt høy risiko for TdP [25]. I følge in vitro, in vivo, seksjonale og kliniske studier er antikonvulsiva, antipsykotika, angstdempende, normotimiske og antidepressiva i stand til å blokkere raske kalium-HERG-kanaler, natriumkanaler (på grunn av en defekt i SCN5A-genet) og L-type kalsiumkanaler funksjonell insuffisiens i alle hjertekanaler [26-33].

I tillegg er velkjente kardiovaskulære bivirkninger av psykotrope medikamenter involvert i dannelsen av IMS QT [1, 3, 34]. Mange beroligende midler, antipsykotika, litiummedisiner, TCA reduserer hjerteinfarktisk kontraktilitet, noe som i sjeldne tilfeller kan føre til utvikling av hjertesvikt. Sykliske antidepressiva kan akkumuleres i hjertemuskelen, der konsentrasjonen er 100 ganger høyere enn nivået i blodplasma. Mange psykotrope medikamenter er hemmere av kalmodulin, noe som fører til dysregulering av myokardial proteinsyntese, strukturell skade på myokardiet og utvikling av giftig kardiomyopati og myokarditt [35-36].

Det skal erkjennes at klinisk signifikant forlengelse av QT-intervallet er en formidabel, men sjelden komplikasjon av psykotrop behandling (8-10% ved antipsykotisk behandling [37]). Tilsynelatende snakker vi om en latent, latent form for medfødt IMS QT med klinisk manifestasjon på grunn av legemiddelaggresjon. En interessant hypotese om den doseavhengige effekten av stoffet på det kardiovaskulære systemet, ifølge hvilket det for hver antipsykotiske middel finnes en egen terskeldose, hvis overskudd fører til en utvidelse av QT-intervallet. Det antas at for tioridazin er det 10 mg / dag, for pimozid - 20 mg / dag, for haloperidol - 30 mg / dag, for droperidol - 50 mg / dag, for klorpromazin - 2000 mg / dag. Det har blitt antydet at forlengelse av QT-intervallet også kan være assosiert med elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi). Metoden for administrering av stoffet har også betydning.

Situasjonen forverres av den sammensatte komorbide hjernebakgrunnen til psykisk syke, som i seg selv er i stand til å forårsake IMS QT. Det må også huskes at psykisk syke pasienter får medisiner i årevis og tiår, og metabolismen til de aller fleste psykotrope legemidler utføres i leveren, med deltakelse av cytokrom P450-systemet [38-42]. Legemidler som metaboliseres av visse isomerer av cytokrom P450 er presentert i tabellen. fem.

I tillegg er det fire statuser for en genetisk bestemt metabolsk fenotype:

• omfattende (raske) metabolizers (Extensive Metabolizers eller fast), som har to aktive former for mikrosomale oksidasjonsenzymer; i den terapeutiske planen er dette pasienter med standard terapeutiske doser;
• mellomliggende metaboliserere (Intermediate Metabolizers), som har en aktiv form av enzymet og som et resultat en noe redusert stoffskifte;
• lave eller langsomme metaboliserere (Poor Metabolizers eller slow) som ikke har aktive former for enzymer, som et resultat av at konsentrasjonen av medikamentet i blodplasmaet kan øke med 5-10 ganger;
• ultra-omfattende metaboliserere med tre eller flere aktive former for enzymer og akselerert stoffskifte.

Mange psykofarmaka (spesielt nevroleptika, fenotiazinderivater) har en hepatotoksisk effekt (opp til utvikling av kolestatisk gulsott) på grunn av komplekse (fysisk-kjemiske, autoimmune og direkte toksiske) effekter på leveren, som i noen tilfeller kan forvandles til kronisk leverskade med nedsatt enzym metabolisme av typen "dårlig metabolisering" ("dårlig" metabolisme). I tillegg er mange nevrotropiske medikamenter (beroligende midler, antikonvulsiva, antipsykotika og antidepressiva) hemmere av mikrosomal oksidasjon av cytokrom P450-systemet, hovedsakelig av enzymene 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. Dermed opprettes forutsetninger for kardiovaskulære komplikasjoner i en uendret dose av et psykotrop legemiddel og med uønskede legemiddelkombinasjoner.

Det skilles ut en gruppe med høy individuell risiko for kardiovaskulære komplikasjoner ved behandling av psykofarmaka. Dette er eldre og pediatriske pasienter med samtidig kardiovaskulær patologi (hjertesykdom, arytmier, bradykardi mindre enn 50 slag per minutt), med genetisk skade på hjerteionkanalene (medfødt, inkludert latent og ervervet IMS QT), med elektrolyttubalanse (hypokalemia, hypocalcemia, hypomagnesemia, hypocincemia), med et lavt nivå av metabolisme ("dårlig", "slow" metabolizers), med dysfunksjon i det autonome nervesystemet, med alvorlig nedsatt lever- og nyrefunksjon, samtidig som de får medisiner som forlenger QT-intervallet, og / eller hemmer cytokrom P450. I Reilly-studien (2000), alder over 65 år (relativ risiko, RR = 3,0), bruk av diuretika (RR = 3,0), haloperidol (RR = 3,6), TCA (RR = 4.4), tioridazin (RR = 5.4), droperidol (RR = 6.7), høy (RR = 5.3) og svært høye doser antipsykotika (RR = 8.2).

Den moderne legen står overfor de vanskelige oppgavene å velge et legemiddel riktig fra et stort antall medisiner (i Russland er det 17 000 gjenstander!) I henhold til kriteriene for effektivitet og sikkerhet. Kompetent overvåking av QT-intervallet vil unngå alvorlige kardiovaskulære komplikasjoner av psykotrop behandling [43].

1. Buckley N, Sanders P. Kardiovaskulære bivirkninger av antipsykotiske legemidler // Drug Safety 2000; 23 (3): 215-228
2. Brown S. Overdødelighet av schizofreni, en metaanalyse. // Br J Psychiatry 1997; 171: 502-508
3. O'Brien P og Oyebode F. Psykotrop medisinering og hjertet. // Fremskritt innen psykiatrisk behandling. 2003; 9: 414-423
4. Abdelmawla N og Mitchel AJ. Plutselig hjertedød og antipsykotika. // Fremskritt innen psykiatrisk behandling 2006; 12: 35-44; 100-109
5. Herxheimer A, Healy D. Arrythmias og plutselig død hos pasienter som tar antipsykotiske legemidler. // BMI 2002; 325: 1253-1254
6. FDA gir folkehelserådgivning for antipsykotiske legemidler som brukes til behandling av atferdssykdommer hos eldre pasienter (FDA talk Paper) Rochvill (MD): US Food and Drug Adminstration, 2006
7. Schwartz PJ. Det lange QT-syndromet. // Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al The Jervell og Lange-Nielsen Sundrome: naturhistorie, molekylær basis og klinisk utfall. // Sirkulasjon 2006; 113: 783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A. og andre. Medfødt og ervervet syndrom med forlenget QT-intervall (læremiddel) Inkart. St. Petersburg, 2002
10. Camm AJ. Legemiddelindusert Long QT-syndrom // Vol.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
11. Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. [Reduksjon av forlenget QTc-intervallrelatert risiko med nevrofarmakologiske medikamenter. Anbefalinger for klinisk praksis]. // Tijdschr Psychiatr 2007; 49 (1): 43-47
12. Glassman AH og Bigger JR. Antipsykotiske medikamenter: forlenget QTc-intervall, torsade de pointes og plutselig død // American Journal of Psychiatry 2001; 158: 1774-1782
13. Vieweg WVR. Neu-generasjons antipsykotiske legemidler og forlengelse av QTc-intervallet. // Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003; 5: 205-215
14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L et al. En undersøkelse av plutselig død forbundet med bruk av antipsykotika eller antidepressiva: 49 tilfeller i Finland. Acta Psychiatrica Scandinavica 1991; 84: 58-64
15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB et al. Antipsykotika og risikoen for plutselig hjertedød. // Archives of General Psychiatry 2001; 58: 1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP et al. Antipsykotika og risikoen for plutselig hjertedød.// Archives of Internal Medicine 2004; 164: 1293-1297
17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Dødsfall forbundet med terapeutisk bruk og overdose av atypiske antipsykotika // CNS Drugs 2003; 17: 307-324
18. Victor W, Wood M. trisykliske antidepressiva, QT Interval og Torsade de Pointes // Psychosomatics 2004; 45: 371-377
19. Thorstrand C. Kliniske trekk ved forgiftning av trisykliske antidepressiva med spesiell henvisning til EKG. / Acta Med Scan 1976; 199: 337-344
20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ et al. Kardiovaskulære effekter av terapeutiske doser av trisykliske antidepressiva hos barn og ungdommer // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 35: 1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Nok en plutselig død hos et barn behandlet med desipramin. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32: 792-797
22. Varley CK, McClellan J. Case study: ytterligere to plutselige dødsfall med trisykliske antidepressiva. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 390-394
23. Oesterheld J. TCA kardiotoksisitet: den siste. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 34: 1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. Død av to forsøkspersoner på grunn av imipramin- og desipraminmetabolittakkumulering under kronisk terapi: en gjennomgang av litteraturen og mulige mekanismer. // J Forensic Sci 1997; 42: 335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. Potensialet for QT-forlengelse og proarytmi ved ikke-antiarytmiske legemidler: kliniske og regulatoriske implikasjoner. Rapport om en politikkonferanse av European Society of Cardiology // Eur Heart J 2000; 21 (5): 1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Blokk av natriumkanaler av psykotrope medikamenter i enkelt mygriser fra hjertesvin // Br J Pharmacol 1989; 97 (3): 905-913
27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A et al. Hjerteionkanalblokkerende profil av olanzapin og andre antipsykotika. Presentert på det 38. American College of Neuropsychopharmacology Annual Meeting; Acapulco, Mexico; 12-16 desember 1999
28. Jo SH, Youm JB, Lee CO et al. Blokade av HERG human cardiac K + channel av det antidepressive medikamentet amitriptylin. // Br J Pharmacol 2000; 129: 1474-1480
29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. Litiumion som en sonde av Na + kanalaktivitet i isolerte rottehjerter: en multinukleær NMR-studie. / NMR Biomed 1997; 10: 271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S et al. Atypisk tetracyklisk antidepressivt kartrotilin er en antagonist ved hjerte-HERG-kaliumkanaler. / Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006; 373 (3): 212-220
31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Effekt av trazodon på HERGchannelstrøm og QT-intervall. Eur J Pharmacol 2005; 510 (1-2): 75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T et al. Rb + utstrømning gjennom funksjonell aktivering av hjerte KCNQ1 / mink kanaler av benzodiazepin R-L3 (L-364,373). // Assay Drug Dev Technol 2006; 4 (4): 443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR et al. Legemiddelindusert langt QT syndrom: HERG K + kanalblokk og forstyrrelse av proteinhandel med fluoksetin og norfluoksetin. // Br J Pharmacol 2006; 149 (5): 481-489
34. Glassman AH. Schizofreni, antipsykotiske legemidler og hjerte- og karsykdommer. // J Clin Psychiatry 2005; 66 Suppl 6: 5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N et al. Calmodulin er viktig for hjerte-IKS-kanalport og montering: nedsatt funksjon i lange QT-mutasjoner. / Circ Res 2006; 98 (8): 1055-1063
36. Hull BE, Lockwood TD. Giftig kardiomyopaty: effekten av antipsykotisk-antidepressiva og kalsium på nedbrytning av myokardprotein og strukturell integritet. Toxicol Appl Pharmacol 1986; 86 (2): 308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN et al. QTc-intervallavvik og psykotrope medikamentell behandling hos psykiatriske pasienter // Lancet 2000; 355 (9209): 1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. [Farmakogenetikk og skreddersydd medisinering ved schizofreni]. // Tidsskr Nor Laegeforen 2006; 126 (18): 2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. Vanlige CYP450-interaksjoner med psykiatriske medisiner: En kort gjennomgang for primærlegen. / S D Med 2006; 59 (1): 5-9
40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K et al. Cytochrome P450 2D6 og 2C19 polymorfier og sykehusinnleggelsens lengde i psykiatrien. Clin Clin 2006; 52 (5-6): 237-240
41. Daniel WA. Påvirkningen av langvarig behandling med psykotrope legemidler på cytokrom P450: involvering av forskjellige mekanismer. // Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005; 1 (2): 203-217
42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM et al. Terapeutisk legemiddelovervåking av antidepressiva og cytokrom P450 genotypebestemmelse i allmennmedisin // J Clin Pharmacol 2006; 46 (11): 1320-1327
43. Andreev B.V., Limankina I.N. Problemet med QT-intervallet i psykiatrisk praksis. // Medisin XX århundre 2006; 4: 41-44

Russisk vitenskapelig og praktisk
fagfellevurdert journal
ISSN 1561-8641

QT-intervall: konsept, norm, langt syndrom - dets diagnose og behandling

© Forfatter: Sazykina Oksana Yurievna, kardiolog, spesielt for SosudInfo.ru (om forfatterne)

Kardiogramanalyse er ikke alltid en lett oppgave, selv for erfarne leger. Hva kan vi si om nybegynnere, fordi de trenger å tyde EKG med slike avvik som noen ganger ble nevnt i lærebøker bare med få ord.

Likevel må EKG-tegn på noen sykdommer, og enda mer deres kliniske manifestasjoner, være kjent for en lege av hvilken som helst spesialitet, siden de ikke kan behandles, kan provosere pasienten plutselig. En slik sykdom er langt QT-syndrom..

Hva er QT-intervallet ansvarlig for??

Hver sammentrekning av atriene og hjertekamrene, som gir en hjertesyklus, gjenspeiles i elektrokardiogrammet. Så, P-bølgen på kardiogrammet gjenspeiler sammentrekningen av atriene, og QRST-komplekset gjenspeiler sammentrekningen av ventriklene. Samtidig karakteriserer QT-intervallet atrioventrikulær ledning, det vil si ledning av en elektrisk impuls gjennom forbindelsen mellom atriene og ventriklene (gjennom AV-noden).

Således karakteriserer QT-intervallet på EKG ledningen av impulsen langs Purkinje-fibrene i den ventrikulære veggen, mer presist, den tid der den elektriske eksitasjonen av myokardiet gir systolen (sammentrekning) av ventriklene.

Normalt er QT-intervallet minst 0,36 sek og ikke mer enn 0,44 sek. Vanligvis bruker studenter og leger et slikt jukseark - på et konvensjonelt EKG med båndhastighet på 50 mm / sek tilsvarer hver liten celle (1 mm grafpapir) en tidsperiode på 0,02 sekunder, og hver store celle (inkludert fem små) tilsvarer 0,1 sekund. Med andre ord bør QT-intervallet normalt være minst tre og en halv store celler og ikke mer enn fire og en halv store celler..

På grunn av det faktum at tiden for QT-intervallet avhenger av hjertefrekvensen, brukes definisjonen av det korrigerte QT-intervallet for en mer nøyaktig beregning. For pasienter med normal hjertefrekvens (fra 60 til 100 per minutt) brukes Bazett-formelen:

For pasienter med brady- eller takykardi (hjertefrekvens under henholdsvis 60 eller mer enn 100 per minutt), bruk Fredericks formel:

QTс = QT / 3 √RR, hvor RR er avstanden mellom R-bølgene til to tilstøtende komplekser.

Hva er forskjellen mellom forkortede og forlengede QT- og PQ-intervaller?

Medisinske studenter og pasienter kan noen ganger bli forvirret om terminologi. For å forhindre dette er det nødvendig å forstå tydelig hva PQ-intervallet er ansvarlig for, og hva QT-intervallet er ansvarlig for, og hva er forskjellen mellom å forkorte og forlenge intervallet. Som allerede nevnt er analysen av PQ-intervallet nødvendig for å vurdere ledningen mellom atriene og ventriklene, og QT-intervallet - for å vurdere den intraventrikulære ledningen..

Så, PQ-forlengelse kan betraktes på en annen måte som en atrioventrikulær blokk, det vil si jo lengre intervall, jo lengre tid impulsen blir ført gjennom atrioventrikulært kryss. Med en fullstendig blokk kan hemodynamikken svekkes betydelig, ledsaget av en ekstremt lav hjertefrekvens (mindre enn 20-30 per minutt), samt lav hjerteutgang, utilstrekkelig til å sikre blodstrømmen til hjernen.

Forkortelse av PQ-intervallet (for mer informasjon om lenken) betyr en reduksjon i impulstiden gjennom det atrioventrikulære krysset - jo kortere intervall, desto raskere går impulsen, og i normal rytme av hjertesammentrekninger er det en konstant "utslipp" av impulser fra atriene til ventriklene. Oftere er dette fenomenet karakteristisk for Clerk-Levi-Christesco syndrom (CLC syndrom) og for Wolff-Parkinson-White syndrom (SVC syndrom). Sistnevnte syndromer er også fylt med risikoen for å utvikle paroksysmal ventrikulær takykardi med en hjertefrekvens på mer enn 200 per minutt.

Forlengelse av QT-intervallet reflekterer en økning i eksitasjonstiden gjennom ventriklene, men en slik forsinkelse i impulsen fører til at forutsetningene for dannelsen av re-entry mekanismen (mekanismen for re-entry of the excitation wave), det vil si for gjentatt sirkulasjon av impulsen i samme patologiske fokus. Et slikt fokus på impulssirkulasjon (hyperimpuls) er i stand til å provosere en paroksysme av ventrikulær takykardi.

Forkortelse av QT er karakteristisk for rask ledning av impulsen gjennom ventriklene, igjen med forekomst av paroksysmal atrieflimmer og ventrikulær takykardi. Dette syndromet (Short QTS) ble først beskrevet i 2000, og dets utbredelse blant befolkningen er foreløpig dårlig forstått..

Årsaker til et forlenget QT-intervall

Årsakene til denne sykdommen har blitt studert ganske godt hittil. Det er to former for langt QT-syndrom - på grunn av medfødte og ervervede faktorer.

Den medfødte formen er en sjelden patologi (ca. 1 tilfelle per 10 tusen nyfødte) og er som regel kombinert med medfødt døvhet. Det er forårsaket av genetiske endringer i strukturen til gener som koder for tilsvarende proteiner på membranene i kardiomyocytter. I denne forbindelse endres membranpermeabiliteten, noe som bidrar til endringen i cellekontraktilitet. Som et resultat utføres elektrisk eksitasjon saktere enn normalt - det er en gjentatt sirkulasjon av pulsen i fokus.

Den genetisk bestemte formen for langt QT-syndrom, kombinert med medfødt døv-dumhet, kalles Jervell-Lange-Nielsen syndrom, og skjemaet som ikke er ledsaget av døv-dumhet kalles Roman-Ward syndrom.

Den ervervede formen av et forlenget QT-intervall kan skyldes bivirkninger av antiarytmika som brukes til grunnleggende terapi av andre rytmeforstyrrelser - atrieflimmer, atrieflimmer, etc. Kinidin og sotalol (sotalex, sotagexal og andre handelsnavn) har vanligvis arytmogene bivirkninger. I tillegg til å ta antiarytmika, kan forekomsten av et utvidet QT-intervall forekomme med iskemisk hjertesykdom, intrakraniell blødning, alkoholforgiftning, og også med myokarditt.

Hvordan manifesteres langt QT-syndrom klinisk??

Symptomer på den medfødte formen av syndromet begynner å manifestere seg i barndommen. Hvis barnet ble født døvt og dumt, har legen allerede rett til å mistenke Jervell-Lange-Nielsen syndrom. Hvis barnet hører godt og er i stand til å lage lyder (nynne, tale), men han har episoder med bevissthetstap, er det nødvendig å tenke på Roman-Ward-syndromet. Tap av bevissthet kan oppstå under skrik, gråt, stress eller trening. Vanligvis ledsages besvimelse av en rask puls (mer enn 150-200 per minutt) og en følelse av rask hjerterytme - hjertet flagrer i brystet. Episoder med besvimelse kan forekomme sjelden, eller opptil flere ganger om dagen..

Disse symptomene vedvarer uten behandling når de blir eldre og kan føre til plutselig hjertedød..

De kliniske manifestasjonene av den ervervede formen er også preget av besvimelse med takykardi, og i løpet av den interiktale perioden er det svimmelhet, generell svakhet og utmattelse forårsaket av sinusbradykardi (puls mindre enn 50 per minutt).

Lang QT-diagnose

Et standard EKG er tilstrekkelig for å avklare diagnosen. Selv i fravær av paroksysme av ventrikulær takykardi, kan de karakteristiske tegnene på syndromet sees på kardiogrammet. Disse inkluderer:

• Økning i varigheten av QT-intervallet fra begynnelsen av Q-bølgen til slutten av T-bølgen.
• Svært høy hjertefrekvens (150-200 eller mer) med brede, deformerte QRST-komplekser i tilfelle paroksysme av ventrikulær takykardi.
• Sinus bradykardi i interictal perioden.
• Negativ eller flat T-bølge og ST-segmentdepresjon.

Behandling av langt QT-syndrom

Taktikken for behandling av medfødte former for sykdommen innebærer utnevnelse av medikamentell terapi, og i fravær av effekten av behandlingen implantasjon av en kunstig pacemaker (ECS).

Legemiddelbehandling består i å ta beta-adrenerge blokkerere (metoprolol, bisoprolol, nebivalol, etc.) i henhold til aldersdosering, noe som kan forhindre paroksysmer av ventrikulær takykardi. Hvis motstand mot behandlingen blir notert, vises pasienten installasjonen av en stimulator som har funksjonen kardioversjon og defibrillering. Det vil si at pacemakeren oppdager begynnelsen av ventrikulær takykardi, og hjelper til med å opprettholde en normal hjertefrekvens og tilstrekkelig hjerteutgang ved å utføre en elektrisk "tilbakestilling" av hjertet..

Cardioverter-defibrillatoren krever en årlig undersøkelse av en arytmolog og en hjertekirurg, men generelt kan den forbli funksjonell i flere år, og forhindrer utmerket paroksysmer av ventrikulær takykardi. Takket være pacemakeren minimeres risikoen for plutselig hjertedød, og pasienten, enten det er et barn eller en voksen, kan utføre normale husholdningsaktiviteter uten frykt for å miste bevisstheten eller dø.

Med den ervervede formen er det ganske nok å avbryte det antiarytmiske legemidlet tatt med korreksjon av antiarytmisk behandling med andre legemidler..

Komplikasjoner og prognose

Av komplikasjonene ved dette syndromet, selvfølgelig, bør det bemerkes plutselig hjertedød forårsaket av ventrikulær takykardi, som ble til ventrikelflimmer, etterfulgt av asystol (hjertestans).

I følge studiene er prognosen for dette syndromet uten behandling ugunstig, siden syndromet med langt QT-intervall forårsaker utvikling av plutselig hjertedød i 30% av alle tilfeller. Derfor krever dette syndromet nøye oppmerksomhet fra kardiologer og arytmologer, siden i fravær av effekten av pågående medisinering er den eneste metoden som kan forlenge livet til et barn med en medfødt form av syndromet, implantasjonen av en pacemaker. Når den er installert, blir prognosen for liv og helse gunstig, siden forventet levealder øker betydelig, og kvaliteten også forbedres.

Beregning av korrigert QT

Varigheten av QT-intervallet gjenspeiler tidspunktet for repolarisering av hjertets ventrikler. Den normale varigheten av QT-intervallet avhenger av gjeldende hjertefrekvens. For diagnostiske formål brukes ofte absolutt QTc (korrigert QT-intervall), som beregnes ved hjelp av flere formler. En justering for gjeldende hjertefrekvens er innført i beregningen av denne indikatoren..

Beregningen av det korrigerte QT-intervallet utføres i henhold til formlene til Bazett, Frederick og Saga (Framingham)

RR-intervall = 60 / HR

Bazett Formula

Korrigert QT (QTc) = QT Intervall / √ (RR Intervall)

Friderici Formula

Korrigert QT (QTс) = QT / (RR ^ 0,3 (3))

Sagie Formula (Framingham)

Korrigert QT (QTс) = QT + (0,154 (1-RR)) * 1000

QTc - korrigert (i forhold til hjertefrekvens) verdi av QT-intervallet, relativ verdi.

RR er avstanden mellom det gitte QRS-komplekset og det som gikk foran det, uttrykt i sekunder for Bazett og Fredericks formler, og i millisekunder for Sagas formel.

Bazetts formel er ikke helt riktig. Det var en tendens til overkorreksjon ved høy hjertefrekvens (med takykardi), og utilstrekkelig justering ved lav (med bradykardi).

Ved forlengelse av QT-intervallet> 500 msek, øker risikoen for å utvikle dødelige rytmeforstyrrelser, inkludert polymorf (fusiform) ventrikulær takykardi, som utgjør en umiddelbar trussel mot pasientens liv..

QT anses å være for kort når den er satt til Godta

Q-T-intervall

Q-T-intervallet måles fra begynnelsen av QRS-komplekset til slutten av T-bølgen.

Q-T-intervallverdi

Først og fremst gjenspeiler dette intervallet retur av ventriklene fra en tilstand av spenning til en tilstand av hvile (repolarisering av ventriklene). Den normale verdien av Q-T-intervallet avhenger av hjertefrekvensen. Med en økning i frekvensen av rytmen [forkortelse av R-R-intervallet (intervallet mellom påfølgende QRS-komplekser)], er en forkortelse av Q-T-intervallet karakteristisk, med en avtagende rytme (forlengelse av R-R-intervallet), en utvidelse av Q-T-intervallet.

Q-T Intervallmåleregler

Når Q-T-intervallet forlenges, er det ofte vanskelig å måle på grunn av den umerkelige fusjonen av enden av T-bølgen med U-bølgen. Som et resultat kan Q-U-intervallet måles i stedet for Q-T.

Bord 2-1 viser de omtrentlige verdiene for den øvre grensen for det normale Q-T-intervallet for forskjellig hjertefrekvens. Dessverre er det ingen enklere måte å bestemme den normale Q-T-verdien på. En annen indikator foreslås - et korrigert Q-T-intervall avhengig av rytmefrekvensen. Korrigert Q-T-intervall (Q-T_K) kan oppnås ved å dele varigheten av det faktiske Q-T-intervallet med kvadratroten til R-R-intervallverdien (begge er i sekunder):

QT_C = (QT) ÷ (√RR)

Normalt overstiger ikke Q-T-intervallet 0,44 s. For å beregne Q-T-intervallet avhengig av rytmefrekvensen, har andre formler blitt foreslått, men de er ikke universelle. En rekke forfattere kaller den øvre grensen for Q-T y for menn 0,43 s, for kvinner - 0,45 s.

Endringer i Q-T intervallengde

Mange faktorer kan bidra til den patologiske forlengelsen av Q-T-intervallet (fig. 2-13).

For eksempel kan varigheten økes av noen antiarytmiske legemidler (amiodaron, disopyramid, dofetilidr, ibutilid, prokainamid, kinidin, sotalol), trisykliske antidepressiva (fenotiaziner, pentamidin, etc.). Elektrolyttavvik (reduserte nivåer av kalium, magnesium eller kalsium) regnes også som en viktig årsak til forlenget Q-T-intervall..

Hypotermi bidrar også til at den forlenges ved å bremse repolarisering av hjerteinfarkter. Andre årsaker til QT-intervallforlengelse er iskemi, hjerteinfarkt (spesielt akutt stadium) og subaraknoidale blødninger. En økning i varigheten av Q-T-intervallet disponerer for utvikling av livstruende ventrikulære arytmier [ventrikulær takykardi (VT) type "pirouette" (torsades de pointes)]. Differensialdiagnose av tilstander med et utvidet Q-T-intervall er beskrevet i kap. 24.

Beregning av korrigert QT

For å beregne parametrene nedenfor, fyll i alle feltene:

Viktig informasjon:

• Bazetts formel kan brukes hos pasienter med en hjertefrekvens på 60 til 100 slag per minutt. Ved takykardi eller bradykardi kan verdiene forvrenges.

• For hjertefrekvens under 60 eller over 100 slag per minutt, bør bestemmelsen av den korrigerte verdien av QT-intervallet beregnes ved hjelp av Framingham-formelen.

• Normale korrigerte QT-verdier: 320-430 for menn og 320-450 for kvinner.

Hva du trenger å vite om QT-intervallet på EKG, normen for lengden og avvik fra det

QT-intervallet forteller ikke gjennomsnittlig person mye, men det kan fortelle legen mye om pasientens hjertesykdom. Overholdelse av det angitte intervallet bestemmes basert på analysen av elektrokardiogrammet (EKG).

1. Grunnleggende elementer i et elektrisk kardiogram
2. Langt QT-syndrom
3. Medfødt form for patologi
4. Ervervet form for patologi
5. Kort QT-syndrom
6. Medfødt form for patologi
7. Ervervet form for patologi

Grunnleggende elementer i et elektrisk kardiogram

Et elektrokardiogram er en oversikt over hjertets elektriske aktivitet. Denne metoden for å vurdere tilstanden til hjertemuskelen har vært kjent i lang tid og er utbredt på grunn av sikkerhet, tilgjengelighet, informasjonsinnhold..

Elektrokardiografen registrerer EKG på spesialpapir, delt inn i celler 1 mm brede og 1 mm høye. Ved en papirhastighet på 25 mm / s tilsvarer siden av hvert kvadrat 0,04 sekunder. Ofte er det også en papirhastighet på 50 mm / s..

Et elektrisk kardiogram består av tre grunnleggende elementer:

• tenner,
• segmenter,
• intervaller.

En spiss er en slags topp som går enten opp eller ned på et linjediagram. EKG registrerer seks bølger (P, Q, R, S, T, U). Den første bølgen refererer til atriell sammentrekning, den siste bølgen er ikke alltid tilstede på EKG, derfor kalles den inkonsekvent. Q-, R-, S-bølgene viser hvordan hjertekamrene trekker seg sammen. T-bølgen karakteriserer deres avslapning.

Et segment er et rett linjesegment mellom tilstøtende tenner. Intervallene er en spiss med et segment.

For å karakterisere den elektriske aktiviteten i hjertet, er intervallene PQ og QT av største betydning..

1. Det første intervallet er tidspunktet for passering av eksitasjon gjennom atriene og atrioventrikulær node (det ledende hjertesystemet som ligger i interatrialt septum) til ventrikulært myokard.

1. QT-intervallet gjenspeiler totaliteten av prosessene med elektrisk eksitering av celler (depolarisering) og tilbake til en hviletilstand (repolarisering). Derfor kalles QT-intervallet elektrisk ventrikulær systol..

Hvorfor er lengden på QT-intervallet så viktig i EKG-analyse? Et avvik fra normen for dette intervallet indikerer et brudd på prosessene for repolarisering av hjertekamrene, som igjen kan føre til alvorlige hjerterytmeforstyrrelser, for eksempel polymorf ventrikulær takykardi. Dette er navnet på ondartet arytmi i ventriklene, som kan føre til pasientens plutselige død..

Normalt er QT-intervallets varighet innen 0,35-0,44 sekunder.

Størrelsen på QT-intervallet kan variere avhengig av mange faktorer. De viktigste er:

• gulv,
• alder,
• puls,
• nervesystemets tilstand,
• elektrolyttbalanse i kroppen,
• Times of Day,
• tilstedeværelsen av visse stoffer i blodet.

Utgangen av varigheten til den elektriske systolen i ventriklene utover 0,35-0,44 sekunder gir legen grunn til å snakke om forløpet av patologiske prosesser i hjertet.

Langt QT-syndrom

Det er to former for sykdommen: medfødt og ervervet.

Medfødt form for patologi

Det arves på en autosomal dominerende måte (en av foreldrene overfører et defekt gen til et barn) og en autosomal recessiv type (begge foreldrene har et defekt gen). Defekte gener forstyrrer funksjonen til ionekanaler. Eksperter klassifiserer fire typer av denne medfødte patologien.

1. Romano-Ward syndrom. Den vanligste - hos omtrent ett barn i 2000 nyfødte. Karakterisert av hyppige angrep av pirouettakykardi med en uforutsigbar frekvens av ventrikulær sammentrekning.

Paroksysme kan forsvinne av seg selv, eller det kan bli ventrikelflimmer med plutselig død.

Et angrep er preget av følgende symptomer:

• blekhet av huden,
• rask pust,
• kramper,
• tap av bevissthet.

Fysisk aktivitet er kontraindisert for pasienten. For eksempel er barn unntatt kroppsøvingstimer..

Behandle Romano-Ward syndrom med medisinske og kirurgiske metoder. Med legemiddelmetoden foreskriver legen den maksimalt akseptable dosen av betablokkere. Kirurgisk inngrep utføres for å korrigere hjerteledningssystemet eller for å installere en kardioverter-defibrillator.

1. Jervell-Lange-Nielsen syndrom. Ikke så vanlig som det forrige syndromet. I dette tilfellet er det:

• mer merkbar forlengelse av QT-intervallet,
• en økning i hyppigheten av angrep av ventrikulær takykardi, fulle av død,
• medfødt døvhet.

For det meste brukes kirurgiske behandlinger.

1. Andersen-Tawil syndrom. Det er en sjelden form for genetisk, arvelig sykdom. Pasienten er utsatt for angrep av polymorf ventrikulær takykardi og toveis ventrikulær takykardi. Patologi gjør seg tydelig kjent ved utseendet til pasienter:

• kortvokst,
• rachiocampsis,
• lave ører,
• unormalt stor avstand mellom øynene,
• underutvikling av overkjeven,
• avvik i utvikling av fingre.

Sykdommen kan fortsette med varierende grad av alvorlighetsgrad. Den mest effektive behandlingsmetoden er installasjon av en kardioverter-defibrillator.

1. Timothys syndrom. Ekstremt sjeldent. Ved denne sykdommen observeres den maksimale forlengelsen av QT-intervallet. Hver sjette av ti pasienter med Timothys syndrom har forskjellige medfødte hjertefeil (tetralogi av Fallot, patent ductus arteriosus, defekter i interventrikulær septa). En rekke fysiske og mentale abnormiteter er til stede. Forventet levealder er to og et halvt år.

Ervervet form for patologi

Det kliniske bildet er i manifestasjoner likt det som er observert i medfødt form. Spesielt angrep av ventrikulær takykardi, besvimelse er karakteristisk.

Det ervervede forlengede QT-intervallet på EKG kan registreres av forskjellige årsaker..

1. Tar antiarytmika: kinidin, sotalol, aymalin og andre.
2. Elektrolyttubalanse i kroppen.
3. Alkoholmisbruk forårsaker ofte paroksysme av ventrikulær takykardi.
4. En rekke kardiovaskulære sykdommer forårsaker forlengelse av den elektriske systolen i ventriklene.

Behandling av den ervervede formen reduseres først og fremst for å eliminere årsakene som forårsaket den.

Kort QT-syndrom

Det kan også være medfødt eller ervervet.

Medfødt form for patologi

Det er forårsaket av en ganske sjelden genetisk sykdom som overføres på en autosomal dominerende måte. Forkortelse av QT-intervallet forårsaker mutasjoner i gener av kaliumkanaler som gir strømmen av kaliumioner gjennom cellemembranene.

• atrieflimmerangrep,
• angrep av ventrikulær takykardi.

En studie av familier til pasienter med kort QT-intervalsyndrom viser at de opplevde plutselig død av slektninger i ung og jevn barndom på grunn av atrieflimmer og ventrikelflimmer.

Den mest effektive behandlingen for medfødt kort QT-intervalsyndrom er installasjonen av en kardioverter-defibrillator.

Ervervet form for patologi

1. Kardiografen kan reflektere på EKG en forkortelse av QT-intervallet under behandling med hjerteglykosider i tilfelle overdosering..
2. Kort QT-syndrom kan være forårsaket av hyperkalsemi (høye kalsiumnivåer i blodet), hyperkalemi (høye nivåer av kalium i blodet), acidose (et skifte i syre-basebalansen mot surhet) og noen andre sykdommer.

Terapi er i begge tilfeller redusert for å eliminere årsakene til utseendet på et kort QT-intervall.

Forlengelse av QT-intervallet

Artikkelen er viet til medfødt og ervervet EKG-syndrom med forlenget QT-intervall, samt Amiodaron, som den vanligste medikamentårsaken til denne tilstanden..

Syndromet med forlenget QT-intervall er en kombinasjon av et forlenget QT-intervall av et standard EKG og livstruende polymorfe ventrikulære takykardier (torsade de pointes - "pirouette"). Paroksysmer av ventrikulær takykardi av typen "pirouette" manifesteres klinisk ved episoder med bevissthetstap og ender ofte med ventrikelflimmer, som er den umiddelbare årsaken til plutselig død.

Lengden på QT-intervallet avhenger av hjertefrekvensen og kjønnet til pasienten. Derfor bruker de ikke en absolutt, men en korrigert verdi av QT-intervallet (QTc), som beregnes ved hjelp av Bazett-formelen:

hvor: RR er avstanden mellom tilstøtende R-bølger på EKG i sekunder. ;

K = 0,37 for menn og K = 0,40 for kvinner.

Forlengelse av QT-intervallet diagnostiseres hvis QTc-varigheten overstiger 0,44 s.

Det ble funnet at både medfødte og ervervede former for forlengelse av QT-intervallet er prediktorer for fatale rytmeforstyrrelser, som igjen fører til plutselig død av pasienter..

De siste årene har det blitt lagt mye vekt på studiet av variasjonen (spredning) av QT-intervallet - en markør for inhomogeniteten til repolarisasjonsprosesser, siden økt spredning av QT-intervallet også er en prediktor for en rekke alvorlige rytmeforstyrrelser, inkludert plutselig død. Variansen i QT-intervallet er forskjellen mellom maksimums- og minimumsverdiene til QT-intervallet, målt i 12 standard EKG-ledninger: D QT = QTmax– QTmin.

Så det er ingen enighet om den øvre grensen for de normale verdiene for variansen til det korrigerte QT-intervallet. I følge noen forfattere er en prediktor for ventrikulær takyarithymia en QTcd på mer enn 45, andre forskere antyder at den øvre grensen for normal QTcd er 70 ms og til og med 125 ms.

Det er to mest studerte patogenetiske mekanismer for arytmier i syndromet med forlenget QT-intervall. Den første er mekanismen for "intrakardiale forstyrrelser" av myokardial repolarisering, nemlig økt følsomhet av myokardiet for arytmogen effekt av katekolaminer. Den andre patofysiologiske mekanismen er en ubalanse av sympatisk innervering (reduksjon i høyre side sympatisk innervering på grunn av svakhet eller underutvikling av høyre stellate ganglion). Dette konseptet støttes av dyremodeller (forlengelse av QT-intervall etter høyresidig stelektomi) og resultatene av venstresidig stelektomi ved behandling av resistente former for forlengelse av QT-intervall..

Frekvensen for å oppdage forlengelse av QT-intervallet hos individer med mitral- og / eller trikuspidalventilprolaps når 33%. Ifølge de fleste forskere er mitralventilprolaps en av manifestasjonene av medfødt bindevevsdysplasi. Andre manifestasjoner av "svakhet i bindevev" inkluderer økt hudelastisitet, astenisk kroppstype, traktdeformitet i trakten, skoliose, flate føtter, ledd hypermobilitetssyndrom, nærsynthet, åreknuter, brokk. En rekke forskere har identifisert et forhold mellom økt variasjon av QT-intervallet og dybden av prolaps og / eller tilstedeværelsen av strukturelle endringer (myxomatøs degenerasjon) av mitralventilbladene. En av hovedårsakene til dannelsen av QT-intervallforlengelse hos personer med mitralventilprolaps er genetisk forhåndsbestemt eller ervervet magnesiummangel.

Ervervet forlengelse av QT-intervallet kan forekomme med aterosklerotisk eller postinfarkt kardiosklerose, med kardiomyopati, mot bakgrunnen og etter myo- eller perikarditt. En økning i variansen til QT-intervallet (mer enn 47 ms) kan også være en prediktor for utviklingen av arytmogen synkope hos pasienter med aorta hjertesykdom..

Forlengelse av QT-intervallet kan også observeres med sinusbradykardi, atrioventrikulær blokk, kronisk cerebrovaskulær insuffisiens og hjernesvulster. Akutte tilfeller av forlengelse av QT-intervallet kan også forekomme med traumer (bryst, kraniocerebral).

Autonom nevropati øker også størrelsen på QT-intervallet og dets varians, derfor forekommer disse syndromene hos pasienter med type I og II diabetes..

Forlengelse av QT-intervallet kan forekomme i tilfelle elektrolyttubalanse med hypokalemi, hypokalsemi, hypomagnesemi. Slike forhold oppstår under påvirkning av mange grunner, for eksempel med langvarig bruk av diuretika, spesielt loop diuretika (furosemid). Beskrev utviklingen av ventrikulær takykardi av "pirouette" -typen på bakgrunn av forlengelse av QT-intervallet med dødelig utfall hos kvinner som hadde et diett med lite protein for å redusere kroppsvekten.

QT-forlengelse er velkjent ved akutt hjerteinfarkt og hjerteinfarkt. Vedvarende (mer enn 5 dager) økning i QT-intervallet, spesielt når det kombineres med tidlig ventrikulære ekstrasystoler, er prognostisk ugunstig. Disse pasientene viste en signifikant (5-6 ganger) økning i risikoen for plutselig død.

I patogenesen av QT-forlengelse ved akutt hjerteinfarkt spiller utvilsomt hypersympathicotonia en rolle, og det er det mange forfattere forklarer den høye effekten av b-blokkere hos disse pasientene. I tillegg er elektrolyttforstyrrelser, spesielt magnesiummangel, i hjertet av utviklingen av dette syndromet. Mange studier viser at opptil 90% av pasientene med akutt hjerteinfarkt har magnesiummangel. En invers korrelasjon ble også avslørt mellom nivået av magnesium i blodet (serum og erytrocytter) med verdien av QT-intervallet og dets spredning hos pasienter med akutt hjerteinfarkt..

Hos pasienter med idiopatisk mitralventilprolaps, bør behandlingen startes med bruk av orale magnesiumpreparater (Magnerot, 2 tabletter 3 ganger daglig i minst 6 måneder), siden magnesiummangel er ansett som en av de viktigste patofysiologiske mekanismene for dannelsen av QT-intervallforlengelsessyndrom. og "svakhet" i bindevevet. Hos disse individer normaliseres ikke bare QT-intervallet, etter behandling med magnesiumpreparater, men også dybden av prolaps av mitralventilbladene, hyppigheten av ventrikulære ekstrasystoler, alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner (vegetativ dystonisyndrom, hemorragiske symptomer, etc.). Hvis behandling med orale magnesiumpreparater etter 6 måneder ikke har full effekt, er tilsetning av b-blokkere indikert.

En annen viktig årsak til å forlenge QT-intervallet er å ta spesialmedisiner, et av disse stoffene som ofte brukes i klinisk praksis er Amiodaron (Cordarone).

Amiodaron tilhører III-klassen av antiarytmika (klasse repolarisasjonshemmere) og har en unik mekanisme for antiarytmisk virkning, siden den i tillegg til egenskapene til klasse III antiarytmika (blokkering av kaliumkanaler) har effekten av klasse I antiarytmika (blokkering av natriumkanaler), klasse IV antiarytmika (kalsiumkanalblokkade ) og ikke-konkurransedyktig beta-blokkerende handling.
I tillegg til antiarytmisk virkning, har den antianginal, koronar utvidende, alfa- og beta-adrenerge blokkerende effekter..

Antiarytmiske egenskaper:
- en økning i varigheten av den tredje fasen av handlingspotensialet til kardiomyocytter, hovedsakelig på grunn av blokkering av ionestrømmen i kaliumkanalene (effekten av klasse III antiarytmika i henhold til Williams klassifisering);
- en reduksjon i automatismen til sinusknuten, noe som fører til en reduksjon i hjertefrekvensen;
- ikke-konkurransedyktig blokkering av alfa- og beta-adrenerge reseptorer;

Beskrivelse
- bremser ned på ledning av sinoatriell, atriell og atrioventrikulær, mer uttalt med takykardi;
- ingen endringer i ventrikulær ledning;
- en økning i ildfaste perioder og en reduksjon i excitabiliteten til hjertemuskelen i atriene og ventriklene, samt en økning i den ildfaste perioden til atrioventrikulær node;
- bremse ned og øke varigheten av den ildfaste perioden i ekstra bunter av atrioventrikulær ledning.

Andre effekter:
- mangel på negativ inotropisk handling når den tas oralt;
- reduksjon i oksygenforbruk av hjerteinfarkt på grunn av moderat reduksjon i perifer motstand og hjertefrekvens;
- en økning i koronar blodstrøm på grunn av en direkte effekt på glatte muskler i koronararteriene;
- opprettholde hjerteutgang ved å senke trykket i aorta og redusere perifer motstand;
- innflytelse på metabolismen av skjoldbruskkjertelhormoner: hemming av omdannelsen av T3 til T4 (blokkering av tyroksin-5-deiodinase) og blokkering av fangst av disse hormonene av kardiocytter og hepatocytter, noe som fører til en svekkelse av den stimulerende effekten av skjoldbruskkjertelhormoner på hjerteinfarkt.
Terapeutiske effekter observeres i gjennomsnitt en uke etter at du tar stoffet (fra flere dager til to uker). Etter avsluttet administrering bestemmes amiodaron i blodplasma i 9 måneder. Det bør tas hensyn til muligheten for å opprettholde den farmakodynamiske virkningen av amiodaron i 10-30 dager etter uttaket.

Hver dose amiodaron (200 mg) inneholder 75 mg jod.

Indikasjoner for bruk

• Livstruende ventrikulære arytmier, inkludert ventrikulær takykardi og ventrikelflimmer (behandling bør startes på sykehus med tett hjerteovervåking).

• Supraventrikulær paroksysmal takykardi:
  - dokumenterte angrep av tilbakevendende vedvarende supraventrikulær paroksysmal takykardi hos pasienter med organisk hjertesykdom;
  - dokumenterte angrep av tilbakevendende vedvarende supraventrikulær paroksysmal takykardi hos pasienter uten organisk hjertesykdom, når antiarytmika fra andre klasser er ineffektive eller det er kontraindikasjoner for bruken av dem;
  - dokumenterte angrep av tilbakevendende vedvarende supraventrikulær paroksysmal takykardi hos pasienter med Wolff-Parkinson-White syndrom.

• Atrieflimmer (atrieflimmer) og atrieflimmer

Forebygging av plutselig arytmisk død hos høyrisikopasienter

• Pasienter etter nylig hjerteinfarkt med mer enn 10 ventrikulære ekstrasystoler på 1 time, kliniske manifestasjoner av kronisk hjertesvikt og redusert utkastningsfraksjon i venstre ventrikkel (mindre enn 40%).
  Amiodaron kan brukes til å behandle rytmeforstyrrelser hos pasienter med kranspulsår og / eller nedsatt venstre ventrikkelfunksjon

For pasienter med kronisk hjertesvikt er amiodaron det eneste godkjente antiarytmiske medikamentet. Dette skyldes det faktum at andre legemidler i denne kategorien av pasienter enten øker risikoen for plutselig dødsfall midt i livet, eller hemmer hemodynamikk.

I nærvær av koronar hjertesykdom er det valgte legemidlet sotalol, som er 1/3, som kjent, b-blokkerer. Men med sin ineffektivitet har vi igjen bare amiodaron. Når det gjelder pasienter med arteriell hypertensjon, fra antallet deres, er det igjen pasienter med alvorlig og ikke-uttrykt venstre ventrikkelhypertrofi. Hvis hypertrofi er liten (i retningslinjene for 2001 - veggtykkelsen på venstre ventrikkel er mindre enn 14 mm), er det valgte legemidlet propafenon, men hvis det er ineffektivt, som alltid, amiodaron (sammen med sotalol). Til slutt, ved alvorlig venstre ventrikkelhypertrofi, som ved kronisk hjertesvikt, er amiodaron det eneste mulige stoffet.

Kilde: Ostroumova O.D. Forlengelse av QT-intervallet. RMZh №18 2001 С 750-54

Artikkelen ble lagt til 11. april 2015.