Akutt koronarsyndrom

Akutt koronarsyndrom (ACS) er en kombinasjon av kliniske symptomer som gjør det mulig å mistenke en forverring av koronarsykdom hos en pasient. Alle typer forverring av iskemisk hjertesykdom i de innledende stadiene har en lignende klinikk, etiologi, patogenese, behandlingsprinsipper.

Begrepet ACS tillater legen å begynne behandlingen før den endelige diagnosen stilles, noe som er viktig på ekstremt kort tid. Det er spesielt viktig på dette stadiet å velge riktig taktikk for pasientbehandling. Hvis ACS ledsages av en forhøyning av ST-segmentet på EKG, er det nødvendig å fullstendig gjenopprette koronar blodstrøm så snart som mulig.

Det er to hovedformer av ACS med forskjellige EKG-tegn:

  • OKSP ST;
  • OKSBP ST.

OCS med ST høyde

ACS med ST-forhøyning - langvarig iskemi assosiert med fullstendig obstruksjon av en av kranspulsårene. Iskemi forårsaker en ubalanse mellom cellulært og ekstracellulært kaliuminnhold, noe som resulterer i impulser som øker isolinet.

ACS med ST-segmenthøyde

ACSP ST er en alvorlig patologi som slutter, uten medisinsk inngrep, med transmural MI. Hvis pasienten til den berørte arterien raskt gjenopprettes, oppstår ikke hjertemuskelenekrose..

OKS uten ST-høyde

ACSN ST er preget av utvikling av iskemi i forhold til bevart, men utilstrekkelig koronar blodstrøm.

I dette tilfellet er følgende patologier mulig:

  • ustabil angina (NS);
  • MI uten Q-bølge.

Ustabil angina

NS - forbigående tilstand. I fravær av behandling fører NS ofte til akutt hjerteinfarkt, alvorlige arytmier, plutselig død, kan bli til stabil angina pectoris, men med en høyere funksjonell klasse.

Det er følgende typer NS:

  • nylig angina pectoris;
  • progressiv angina pectoris;
  • Prinzmetal angina (variant)

MI uten Q-bølge

Med denne varianten av sykdommen er det ingen klassiske EKG-endringer, men en økning i spesifikke blodparametre indikerer død av kardiomyocytter.

Stadier og grader

Alle typer ACS - forskjellige kliniske manifestasjoner av en enkelt patologisk prosess - koronar arteriell trombose av varierende alvorlighetsgrad.

ACS er en prosess, hvor trinnene kjennetegnes ved vekslende patologiske endringer i myokardiet og de tilsvarende EKG-tegnene.

  1. Det mest akutte stadiet. På dette stadiet oppstår en koagulering av stammen eller en stor gren av en av kranspulsårene. Hjertemuskelen, som et resultat av akutt iskemi, blir i dvale og bedøvet. Imidlertid lever hjertecellene fremdeles på dette stadiet, og prosessen er helt reversibel. EKG viser ST-høyde og høy, ofte overstiger R-bølgen, T-bølgene.
  2. Akutt stadium. Kardiomyocytter i midten av den iskemiske sonen begynner å dø. Ved periferien, på grunn av sikkerhetssirkulasjon, forblir myokardiet i en bedøvet tilstand i noen tid, men hvis prosessen fortsetter, og celler i periferien snart begynner å dø, og utvider sonen med nekrose. En Q-bølge vises på EKG, som øker når nekrose-sonen vokser. ST-segmentet begynner gradvis å avta mot isolinen, T-bølgen blir negativ.
  3. Subakutt stadium. Utvidelsen av nekrose sonen stopper. De døde områdene i myokardiet skiller seg ut fra de overlevende sonene. ST-segmentet går tilbake til isolinen. Dette stadiet slutter når T-bølgen slutter å utdype seg.
  4. Fasen av arrdannelse. Døde kardiomyocytter erstattes av fibervev. Hjertecellene rundt arret er hypertrofierte. T-bølgen blir grunnere, Q-bølgen vedvarer vanligvis, noen ganger blir den mindre uttalt.

Symptomer

ACS med ST-segmenthøyde, ofte manifestert av et typisk anginalangrep.

Det er preget av:

  • alvorlige smerter av pressende eller innsnevrende karakter i retrosternal regionen, forverret av en lett belastning.
  • bestråling av smerte oftere i området til venstre skulderbelte;
  • takykardi og arytmi av varierende alvorlighetsgrad;
  • økning eller fall i blodtrykk;
  • alvorlig svakhet, kald svette;
  • ofte mental uro, frykt for døden.

I tillegg til typiske symptomer er følgende muligheter for utvikling av sykdommen mulig, avhengig av det ledende syndromet:

  • buk type;
  • arytmisk type;
  • astmatisk type;
  • cerebrovaskulær type;
  • asymptomatisk type.

ACS-klinikken bestemmes av graden av hjerteinfarkt, lokalisering av den patologiske prosessen, samtidig patologi, pasientens alder.

Årsaker til utseendet

Hovedårsaken til ACS er dannelsen av en blodpropp på stedet for brudd på en aterosklerotisk plakk. Aterosklerotiske plaketter med en stor voksende lipidkjerne og en tynn bindevevsmembran gjennomgår brudd. Innholdet av aterosklerotisk plakk aktiverer blodplater og koagulasjonskaskaden, noe som resulterer i en akutt trombe.

ACS med ST-høyde indikerer opphør av blodstrøm i en av kranspulsårene på grunn av en trombe. I de aller fleste tilfeller ender denne tilstanden med alvorlig transmural hjerteinfarkt. I bare en liten prosentandel av tilfellene er utfallet av denne tilstanden NA. Derfor, for å unngå utvikling av hjerteinfarkt, må disse pasientene raskt gjenopprette koronar blodstrøm..

Dannelsen av en parietal trombe som ikke helt dekker lumen i kranspulsåren, som et resultat av hvilken subendokardial myokardisk iskemi oppstår, er grunnlaget for forekomsten av ACS i NS og ST ACS..

Hvis oksygen sult ikke fører til at kardiomyocytter dør, snakker de om NS, hvis nekrose i hjertevev utvikler seg, så snakker vi om ST IMBP. Disse to tilstandene er preget av biokjemiske metoder..

Diagnostikk

Hvis det er mistanke om ACS, begynner pasientens tilstand å bli ansett som presserende, og terapeutiske og diagnostiske tiltak må utføres strengt i henhold til protokollen. All hastende diagnostikk og behandling utføres gratis.

Elektrokardiografi

EKG - registrering av elektriske potensialer som oppstår fra hjertets arbeid. Under EKG-opptak påføres elektroder i henhold til en spesiell ordning. Elektrodene registrerer styrken og retningen til elektriske impulser, og opptaksenheten registrerer dem på et medium, på papir eller i elektronisk form (forskningspris 1800 rubler)

EKG er den viktigste diagnostiske testen på prehospital-stadiet, som kan bestemme videre behandling og diagnostisk taktikk. EKG utføres nødvendigvis i 12 standardledninger, om nødvendig økes antall avledninger.

Hvis EKG oppdager ST-høyde eller en akutt fullstendig blokkering av den venstre buntgrenen, må legen bestemme videre behandling og diagnostisk taktikk:

  1. Hvis det er mulig innen 120 minutter fra den første kontakten med pasienten å levere ham til en institusjon der det er kardiografisk utstyr og personell som er i stand til å utføre CAG og primær PCI (perkutan koronar intervensjon), blir pasienten hurtig henvist til primær stent.
  2. Hvis dette ikke er mulig, startes trombolytisk behandling på prehospitalt stadium, og CAG blir utsatt.

Koronar angiografi (CAG)

CAG - intravital avbildning av koronarkar.

Lårbens- eller radialarterien punkteres med en tykk nål gjennom hvilken et tynt kateter føres inn. Ved hjelp av visuell kontroll føres kateteret så nær koronararteriene som mulig, og deretter injiseres et kontrastmiddel (Omnipak, Ultravist) gjennom det. Etter innføringen av kontrast tas en serie bilder. Kostnaden for prosedyren i Moskva 11-70 tusen rubler.

CAG i ACS utfører også terapeutiske oppgaver. Etter koronar angiografi utføres stenting av den skadede arterien. Gjenoppretting av koronar blodstrøm avbryter effektivt utviklingen av hjerteinfarkt, noe som reduserer dødeligheten og forbedrer langtidsutfallet.

Etter at CAG er utført, stilles den endelige diagnosen; vi snakker ikke om ACS, men om en bestemt form for IHD. Ytterligere diagnostikk er rettet mot å løse problemet med den funksjonelle tilstanden til hele hjertesystemet hos en bestemt pasient, taktikken for hans videre behandling og rehabilitering bestemmes.

Hvis det etter koronar angiografi viser seg at smerteanfallet ikke var forårsaket av en koronar patologi, er diagnosen rettet mot å finne ut årsakene.

Laboratorieblodprøver

  • Perifer blodanalyse (pris 650-670 rubler). Selv om rutinemessige tester ikke er signifikante for diagnose, kan endringer i disse parametrene brukes til å bedømme den inflammatoriske responsen i hjerteinfarkt forårsaket av langvarig iskemi..
  • Blodkoagulogram (pris 250-1300 rubler). Analysen bestemmer tilstanden til blodkoagulasjonssystemet.
  • Plasmalipidprofil (pris 1050-1100 rubler).
  • Blod for markører for hjerteskade (CPK-MB, troponiner I og T, myoglobin) over tid (pris 1650-1900 rubler).

Holter EKG-overvåking

Konstant overvåking er nødvendig for å forhindre et gjentatt anginalangrep, (pris 2300-3900 rubler.).

Ekkokardiografi av hjertet

Ved hjelp av sonografi bestemmer den størrelsen på hjertet, tilstanden til ventilapparatet, tilstedeværelsen av hjertesvikt, bestemmer sonene til hypodynamia (pris 2500 rubler).

Magnetisk resonansavbildning av hjertet

Teknikken lar deg identifisere selv ubetydelige soner med nekrose i myokardiet (pris 6000-38000 rubler).

Hjertescintigrafi

Studien er utført ved bruk av radionuklidstoffer for å verifisere sonene til nekrose og iskemi i myokardiet, (pris 5800 rubler).

Når skal jeg oppsøke lege

Hvis en pasient på høyden av fysisk, mental stress eller i hvile dukker opp:

  • skarp pressing, kuttesmerter i det retrosternal (eller andre) området;
  • hjertebank, arytmier;
  • en kraftig økning (eller reduksjon) i blodtrykket;
  • kortpustethet, svakhet, kald svette;
  • mental uro.

Svært nødvendig:

  • legge pasienten i seng;
  • gi nitroglyserin (hvis blodtrykket tillater det) under tungen;
  • be om å tygge en aspirintablett;
  • ring ambulanse.

Forebygging

Typer forebygging av ACSForebyggende handlinger
Primær forebygging av ACS
  • slutte med dårlige vaner, spesielt røyking;
  • maksimal forebygging av psyko-traumatiske situasjoner;
  • tilstrekkelig fysisk aktivitet er nødvendig;
  • det er nødvendig å hele tiden overvåke blodtrykksindikatorene;
  • konstant overvåke mengden sukker og kolesterol i blodet;
  • alltid følge dietten justert av den behandlende legen
Sekundær forebygging av ACS
  • konstant dynamisk observasjon av en kardiolog;
  • konstant inntak av medisiner foreskrevet av en lege (uautorisert avslutning av behandlingen eller en reduksjon i medisindosen er uakseptabelt);
  • Spa-behandling.

Behandlingsmetoder

ST-elevation ACS eller akutt LBBB er en medisinsk nødsituasjon, hvis suksess bestemmes av diagnosens hastighet og initiering av behandlingen.

Behandlingen, som begynner samtidig som diagnosen stilles, tar sikte på å:

  • eliminering av smertesyndrom;
  • gjenoppretting av koronarsengen;
  • eliminering av iskemi.

Hasterende terapi

Anestesi

  1. Narkotiske smertestillende midler: morfin IV 2 mg, deretter 2 mg hvert 15. minutt til smertelindring.
  2. Nitroglyserin 1-2 tabletter sublingualt, spray - 1-2 inhalasjoner, i fravær av kontraindikasjoner (en kraftig reduksjon i blodtrykket) intravenøs administrering av nitroglyserin i en dose på 20-200 μg / min (dosen velges individuelt).

Oksygenstøtte - innånding av fuktet oksygen med en hastighet på 2-4 l / min.

Betablokkere

Med ACS er det nødvendig å foreskrive betablokkere så tidlig som mulig. De reduserer hjertefrekvens, blodtrykk, hjerteinfarktisk kontraktilitet, og reduserer dermed hjerteinfarkt oksygenbehov.

Bare medisiner med påvist effekt brukes:

  • bisoprolol 10 mg;
  • metoprolol 50 mg;
  • karvedilol 12,5 mg.

Blodplatebehandling

For å forhindre tilbakevendende trombedannelse foreskrives alle pasienter dobbelt trombocytbehandling: aspirin uten enterisk belegg 150-300 mg + ticagrelor (Brilinta) 180 mg.

I fravær av ticagrelor, klopidogrel (Plavix) 300-600 mg.

Antikoagulantbehandling

Antikoagulantbehandling er foreskrevet for alle pasienter med ST-ACS, uavhengig av hovedbehandlingsstrategien:

  • fondaparinux (Arixtra) - 2,5 mg / dag
  • enoxaparin - subkutant 1 mg / kg kroppsvekt hver 12. time.

Gjenoppretting av blodstrøm i den berørte arterien

Umiddelbart etter diagnosen STEMI bestemmes taktikken til reperfusjonsterapi.

CAG etterfulgt av gjenoppretting av den skadede arteriens åpenhet

Hvis mulig, innen 120 minutter. etter den første kontakten med pasienten, ta ham til et sykehus der CAG kan utføres etterfulgt av PCI eller CABG (koronar bypass-pode), da foretrekkes denne taktikken. Det har vist seg å føre til færre komplikasjoner og dødelighet. Enklere PCI med stenter utføres oftere.

CABG er en åpen hjerteoperasjon. Det er også en minimalt invasiv CABG-teknikk, men det er vanskelig å utføre og ubeleilig når flere shunter påføres. Essensen av operasjonen er å skape en ekstra vei for blodstrømmen.

Indikasjonen for CABG er:

  • lesjon av hovedstammen i venstre koronararterie;
  • samtidig skade på de tre hovedstammene i koronarsystemet;
  • dysfunksjon i venstre ventrikkel;
  • arteriell lesjon på stedet for bifurkasjon (det er teknisk vanskelig å plassere en stent slike steder).

Trombolytisk terapi (TLT)

Trombolyse utføres senest 12 timer etter sykdomsutbruddet, på et senere tidspunkt er denne metoden ineffektiv. Som et resultat av TLT aktiveres blodplater, et stort antall små blodpropper opptrer, derfor utføres trombolytisk behandling i forbindelse med antikoagulantbehandling.

Kontraindikasjoner for TLT:

  • hemorragisk hjerneslag for mindre enn 6 måneder siden;
  • en historie med traumatisk hjerneskade;
  • operasjon i løpet av de siste 3 ukene,
  • gastrointestinal blødning i løpet av den siste måneden;
  • dissekere aortaaneurisme;
  • høyt blodtrykkstall som ikke kan korrigeres.

For trombolyse brukes:

  • Metalize (tenecteplase) - brukes til TLT på prehospitalt stadium, en gang, 30-50 mg, avhengig av kroppsvekt.
  • Aktilize (alteplase) - brukes bare på sykehus mot bakgrunn av kontinuerlig heparinadministrasjon. Først administreres en 15 mg bolus, og deretter bytter de til drypp. Den totale dosen av legemidlet er 100 mg.

Medisiner

ACS er en presserende tilstand, derfor brukes medisiner hovedsakelig en gang under medisinsk behandling. Om nødvendig fortsetter pasienten å ta noen medisiner etter den endelige diagnosen. Samtidig foreskrives medisiner i lange perioder, begrepet kursbehandling i kardiologi eksisterer ikke.

Oksygen for innånding (medisinsk gass)

  • Gassinjeksjon gjennom et nesekateter (4-8 L / min) hvis oksygenmetning er mindre enn 90%.

Nitrater

  • nitroglyserin (0,0005 tabletter sublingualt) - 1-2 tabletter under tungen for å lindre smerte (pris 16 rubler).
  • nitroglyserin (injeksjonsvæske, oppløsning 0,1% 10 ml), initial administrasjonshastighet 0,5-1,0 mg / t, behandlingsvarighet fra 2-3 timer til 3 dager (pris 560 rubler).
  • Trinitrolong (filmer for å feste seg til tannkjøttet 1-2 mg) for lindring av ofte tilbakevendende anginaanfall (pris 55 rubler).
  • Isoket-retard (tabletter 20-60 mg) 40-120 mg / dag i 2 doser til smertelindring (pris 394 rubler).

Narkotiske smertestillende midler

  • morfin (løsning 1% -1,0) intravenøst ​​2,0 mg, så hvis smerten vedvarer, 2,0 mg hvert 15.-20. minutt. før smertelindring (pris 570 rubler).

Betablokkere

  • bisoprolol (tabletter 2,5-10 mg) 10 mg / dag for 1 dose, langvarig (pris 245 rubler).
  • metoprolol (tabletter 50 mg, ampuller 1% -5,0 ml), 50 mg / dag, langvarig (pris 44 rubler)
  • karvedilol (tabletter 6,25-12,5 mg) 25 mg / dag for to doser, langvarig (pris 85-90 rubler).

Blodplater

  • acetylsalisylsyre (500 mg tabletter), doseringsformer uten enterisk belegg brukes, ta 150-300 mg / dag en gang, tygget (pris 5-30 rubler).
  • ticagrelor (90 mg tabletter), gi 180 mg en gang, og deretter 180 mg / dag i 2 doser (pris 4500 rubler).
  • klopidogrel (tabletter 75 mg), lastedose 300 mg, vedlikeholdsdose 75 mg / dag en gang (pris 260-743 rubler).

Direkte antikoagulantia

  • UFH (hetteglass på 5000 IE), UFH injiseres intravenøst ​​i en strøm med en hastighet på 70 U / kg vekt, men ikke mer enn 5000 U, og drypper deretter 12 U / kg / t, men ikke mer enn 1000 U / t, videre avtale introduksjonen er foreskrevet individuelt, basert på dataene til koagulogrammet (pris 350 rubler).
  • enoxaparin (sprøyte 0,2-0,4 ml) subkutant 1 mg / kg kroppsvekt hver 12. time (pris 1400-4015 rubler)

Trombolytika

  • tenecteplaza (Metalize) - et medikament som brukes på prehospitalt stadium, injisert intravenøst, avhengig av pasientens vekt (30-50 mg), pris - 59.000-60.000 rubler.
  • alteplase (Aktilize) brukes bare på et sykehus mot bakgrunn av heparininfusjon, først injiseres 15 mg i en strøm, og deretter ikke mer enn 85 mg drypp (pris 17000-30000 rubler)

Tradisjonelle metoder

ST-elevation ACS er en livstruende tilstand som krever akutt legehjelp. Alle legens handlinger er beskrevet i minuttet i tilsvarende protokoller, avvik fra protokollen er uakseptabelt. Folkemedisiner mot ACS brukes ikke.

Senere, når den endelige diagnosen er stilt og pasientens tilstand stabiliseres, kanskje som en ekstra terapi, bruk av noen urtemedisiner:

  • fennikelinfusjon: 10 gr. frukten av fennikel helles i 200 ml vann og varmes opp i et vannbad. Insister 8-10 timer. Ta 30 ml / dag i 3 doser;
  • avkok av nesleblader: de tørkede neslebladene helles med vann (100 ml per 1 ss urter), holdes i brann uten å koke i 15 minutter, 200 ml / dag i 4 doser.
  • hagtorninfusjon: 2 ss frukt helles i en liter termos og helles med varmt vann, insisterte i 8-10 timer, ta 200 ml / dag (2-3 uker).

Andre metoder

For ACS brukes ingen alternative behandlinger. Når pasientens tilstand blir stabil, kan følgende teknikker brukes:

Hemisorpsjon og plasmaferese.

Metoden brukes når kompleks terapi av ustabil angina pectoris ikke gir resultater.

Samtidig bemerkes det:

  • forbedring av reologiske parametere for blod;
  • reduksjon i antall aterogene lipidfraksjoner;
  • redusert tendens til blod til blodpropp.

Vanligvis utføres 3-4 prosedyrer med en ukes pause mellom dem.

Bestråling av ultrafiolett blod

Under sterile forhold tas blod fra pasientens vene og plasseres i apparatets kyvette, der det utsettes for ultrafiolett stråling. Deretter injiseres blodet i pasientens vene

Den positive effekten oppnås:

  • en reduksjon i blodviskositet;
  • undertrykkelse av blodkoagulasjon og aktivering av blodets antikoagulerende aktivitet.

3-5 prosedyrer utføres med intervaller på en dag

Intravenøs laserblodbestråling

En nål settes inn i venen, som lysføreren fra enheten er koblet til, som startes i ønsket modus.

Som et resultat av prosedyren:

  • reduserer blodets viskositet;
  • innholdet av aterogene lipider i plasma synker;
  • blodplateaggregering avtar;
  • antioksidantaktiviteten i blodet øker.

Kurs 3-5 økter annenhver dag

Mulige komplikasjoner

ACS, spesielt med ST-segmenthøyde, er en alvorlig tilstand som krever øyeblikkelig behandling.

Hvis denne hjelpen ikke gis, kan livstruende forhold utvikle seg:

  • plutselig koronar død
  • kardiogent sjokk;
  • akutt venstre ventrikulær svikt (lungeødem);
  • utvikling av alvorlige arytmier.

Men selv om ACS-pasienten overlevelse av ST-segmentet overlever, vil farlige kroniske tilstander (alvorlig CCH, alvorlig kranspulsår, tilbakevendende arytmier) utvikles, noe som kan føre til funksjonshemning og død..

"Kliniske retningslinjer" Akutt hjerteinfarkt med ST-segment elevasjon elektrokardiogram "(godkjent av Helsedepartementet i Russland)

HELSEMINISTERIET FOR DEN RUSSISKE FEDERASJONEN

AKUTT HJERTEINFARKT

MED LØFTING ST SEGMENT AV ELEKTROKARDIOGRAM

Godkjenningsår (revisjonsfrekvens): 2016 (revisjon hvert tredje år)

- Society of Emergency Cardiology Specialists

- akutt koronarsyndrom

- ST-segment høyde hjerteinfarkt

- perkutan koronar intervensjon

- primær perkutan koronar intervensjon

- berging av perkutan koronar intervensjon

AB - aterosklerotisk plakk

ABC - aktivert blodproppstid

AH - arteriell hypertensjon

BP - blodtrykk

ASA - acetylsalisylsyre

APTT - aktivert delvis tromboplastintid

Blodplatereseptor GP IIb / IIIa-blokkere - blodplateglykoprotein IIb / IIIa-reseptorblokkere

VGN - øvre grense for normen

SCD - plutselig hjertedød

VT - ventrikulær takykardi

ACE-hemmere - angiotensinkonverterende enzymhemmere

IHD - iskemisk (koronar) hjertesykdom

Mekanisk ventilasjon - kunstig lungeventilasjon

MI - hjerteinfarkt

STEMI - hjerteinfarkt med vedvarende ST-segment elevasjon EKG

BMI - kroppsmasseindeks

CA - koronararterier

CAG - koronar angiografi

CT - computertomografi

CABG - koronar bypass-pode

LA - lungearterie

HDL - lipoprotein med høy tetthet

LH - pulmonal hypertensjon

LV - venstre ventrikkel

LCA - venstre kranspulsår

LDL - lipoprotein med lav tetthet

LNPG - venstre gren

MV CPK - MV-fraksjon av kreatinfosfokinase

IVS - interventricular septum

INR - internasjonalt normalisert forhold

MR - Magnetic Resonance Imaging

MS - metabolsk syndrom

ikke-Q-MI - MI uten Q-bølge på EKG

LMWH - heparin med lav molekylvekt

UFH - ufraksjonert heparin

ACS - akutt koronarsyndrom

ST-ACS - ACS uten ST-segment høyde EKG

ST ACS - ACS med ST segment elevation EKG

RV - høyre ventrikkel

PNPG - høyre gren

PET - Positron Emission Tomography

RAAS - renin-angiotensin-aldosteronsystem

RF - Russland

SBP - systolisk blodtrykk

DM - diabetes mellitus

SMP - ambulanse

HF - hjertesvikt

CVD - hjerte- og karsykdom

TLT - trombolytisk (fibrinolytisk) terapi

TP - atrieflimmer

TFN - treningstoleranse

PE - TE av lungearterien

Ultralyd - ultralydundersøkelse

EF - LV utkastingsfraksjon

VF - ventrikelflimmer

FC - funksjonell klasse

FN - fysisk aktivitet

AF - atrieflimmer

RF - risikofaktorer

LDL-kolesterol - LDL-kolesterol

CHF - kronisk hjertesvikt

PCI - perkutane koronarintervensjoner: medisinske inngrep på koronararteriene, utført ved bruk av perkutan kateter (vanligvis utføres transluminal ballongangioplastikk, oftere med stentimplantasjon - stenting).

EIT - elektro-pulsbehandling

EKG - elektrokardiografi (-mm, -th, -th, -th)

ES - elektrisk stimulering av hjertet

BiPAP - bi-level positive pressuresupport (bi-level positive press support)

HbA1c - glykosylert hemoglobin

MDRD - diettmodifisering for nyresykdom

Q-MI - MI med en Q-bølge på EKG

Begreper og definisjoner

Bare metallstent - en stent som er en stålramme laget av biologisk inert materiale.

Hjerteinfarkt uten vedvarende forhøyninger av ST-segmentet - hjerteinfarkt, der det i de tidlige stadiene av sykdommen ikke er vedvarende (varer mer enn 20 minutter) forhøyninger av ST-segmentet på EKG.

Q-bølge hjerteinfarkt - hjerteinfarkt med unormale Q-bølger i minst to tilstøtende EKG-ledninger.

Hjerteinfarkt uten Q-bølge - hjerteinfarkt når unormale Q-bølger på EKG ikke har dannet seg.

Koronararterie-bypasstransplantasjon er en bypass-prosedyre som forbedrer blodstrømmen distalt til den hemodynamisk signifikante stenosen i kranspulsåren. Avhengig av teknikken inkluderer den koronararterie, bryst-koronar og andre typer bypasstransplantasjon.

Akutt koronarsyndrom - enhver gruppe kliniske tegn eller symptomer som tyder på akutt hjerteinfarkt eller ustabil angina.

Akutt koronarsyndrom med vedvarende forhøyninger av ST-segmentet - nylige kliniske tegn eller symptomer på hjerteinfarkt i kombinasjon med tilstedeværelse av vedvarende (varer mer enn 20 minutter) ST-segmentforhøyelser i minst to tilstøtende EKG-ledninger. Inkluderer hjerteinfarkt med vedvarende forhøyninger av ST-segmentet og ustabil angina.

Akutt hjerteinfarkt - tegn på kardiomyocyttnekrose i en klinisk setting, noe som tyder på tilstedeværelsen av akutt hjerteinfarkt.

Akutt nekrose av kardiomyocytter - en økning og / eller reduksjon i blodnivået av biomarkører for myokardnekrose (helst hjertetroponin), som minst en gang overstiger 99. persentilen av verdier hos friske individer.

Primær perkutan koronar intervensjon er en metode for reperfusjonsbehandling av akutt koronar syndrom med vedvarende ST-segment forhøyninger på et EKG, når perkutan koronar intervensjon er det første tiltaket for å gjenopprette koronararteriens.

"Forberedt" perkutan koronarintervensjon er en metode for reperfusjonsbehandling av akutt koronarsyndrom med vedvarende ST-segmentforhøyelser på et EKG, der en full eller halv dose av et fibrinolytisk middel administreres før primær perkutan koronar intervensjon, noen ganger i kombinasjon med en glykoprotein IIb / IIIa-blokker. Foreløpig ikke anbefalt.

"Livreddende" ("berging") perkutan koronar intervensjon - presserende perkutan koronar intervensjon etter mislykket trombolytisk behandling.

Medikamenteluerende stent - en stent, fra overflaten som det frigjøres en antiproliferativ substans, som forhindrer dannelsen av neointima og derved bidrar til en reduksjon i alvorlighetsgraden av restenoseprosesser.

Trombolytisk terapi er en metode for reperfusjonsbehandling av akutt koronarsyndrom med vedvarende forhøyninger av ST-segmentet på EKG, når medisinsk gjenoppretting av den okkluderte koronararteriens utførelse utføres ved bruk av parenteral administrering av et fibrinolytisk legemiddel, vanligvis i kombinasjon med blodplater og antikoagulantia.

Farmakainvasiv tilnærming er en metode for reperfusjonsbehandling av akutt koronarsyndrom med vedvarende forhøyninger av ST-segmentet på et EKG, når trombolytisk behandling utføres og diagnostisk koronar angiografi utføres neste dag hos alle pasienter med den hensikt å utføre stenting av infarkt-relatert stenose.

Perkutan koronar intervensjon er restaurering av blodstrøm i den stenotiske delen av kranspulsåren ved bruk av perkutan innføring av innretningene som er nødvendige for dette. Inkluderer perkutan ballongangioplastikk, koronar stenting og andre mindre vanlige teknikker. Med mindre annet er angitt, forstås perkutan koronar intervensjon vanligvis som koronar stenting.

1. Kort informasjon

Akutt koronarsyndrom (ACS) er et begrep for en periode med forverring av koronararteriesykdom (CAD) når noen gruppe kliniske tegn eller symptomer antyder akutt hjerteinfarkt (MI) eller ustabil angina. Inkluderer begrepene "akutt hjerteinfarkt", "MI med ST segment elevation EKG (STEMI)", "MI uten ST segment elevation EKG (STEMI)", MI diagnostisert av endringer i enzymer, av andre biomarkører, av sene EKG-tegn, og ustabil angina.

Begrepet "ACS" ble introdusert i klinisk praksis da det ble klart at spørsmålet om å bruke noen aktive behandlingsmetoder, spesielt TLT, burde løses raskt, ofte før den endelige diagnosen MI. Det ble funnet at, i mange henseender, bestemmes arten og haster med intervensjonen for å gjenopprette koronarperfusjon av posisjonen til ST-segmentet i forhold til den isoelektriske linjen på EKG - når ST-segmentet forskyves oppover (ST-høyde) - koronar angioplastikk er metoden for valg for å gjenopprette koronar blodstrøm, men hvis det er umulig å utføre det i riktig timing er effektiv, og følgelig vises TLT. Gjenoppretting av koronar blodstrøm i ST-ACS bør utføres raskt.

Forhøyelse av ST-segmentet er vanligvis en konsekvens av transmural hjerteinfarkt og oppstår i nærvær av fullstendig okklusjon av en av de viktigste kranspulsårene i kranspulsåren. I disse tilfellene utvikler MI seg vanligvis og blir referert til som STEMI..

1.2. Etiologi og patogenese

ST-ACS EKG er vanligvis en konsekvens av okklusiv koronar trombose. En tromb forekommer oftest på stedet for en såkalt sårbar (ustabil) aterosklerotisk plakk (A) B med en stor lipidkjerne, rik på betennelseselementer og tynnet fôr; Imidlertid kan en okklusiv trombe også dannes på endotelfeilen (erosjon) i kranspulsåren over AB. I de fleste tilfeller utvikler okklusjon seg på stedet for hemodynamisk ubetydelig CA-stenose..

Hos CA-pasienter med ACS finnes vanligvis flere sårbare AB, inkl. har tårer. På grunn av den høye risikoen for tilbakevendende koronar okklusjoner i behandlingen av disse pasientene, bør lokale effekter i området AB, som forårsaket utviklingen av det kliniske bildet av ACS, kombineres med generelle terapeutiske tiltak for å redusere sannsynligheten for trombose..

En trombe kan være en kilde til emboli i hjertets distale vaskulære seng. Embolisering av hjerteinfarktfartøy i seg selv kan føre til dannelse av små fosjoner av nekrose. I tillegg forhindrer små embolier gjenoppretting av hjerteinfarkt (reperfusjon) etter at okklusjonen av en stor kranspulsår er fjernet..

Konsekvensen av MI er prosessen med hjerteoppussing. Dannelsen av et nekrose-fokus i hjertemuskelen er ledsaget av en endring i størrelse, form og tykkelse på LV-veggen, og det konserverte myokardiet opplever økt stress og gjennomgår hypertrofi. Pumpefunksjonen til LV som har endret form forverres, og dette bidrar til utvikling av hjertesvikt. Den mest uttalte formen for LV-ombygging i omfattende MI er assosiert med dannelsen av en aneurisme av LV-veggen.

Nylig har det blitt foreslått å skille mellom andre typer hjerteinfarkt, forskjellig i utviklingsmekanismer (vedlegg G1, G2 og G3).

ICD 10-koder lar oss ikke pålitelig identifisere pasienter med ST-ACS og STEMI. Spesielt med transmural hjerteinfarkt, ikke alltid (men ofte) i de tidlige stadiene av sykdommen, er det en vedvarende økning i ST EKG-segmentet. Mekanismen for forekomst og størrelse på tilbakevendende MI er ikke vurdert i ICD 10. I forskjellige land varierer forekomsten av STEMI, og er ifølge registrene med den mest komplette befolkningsdekningen i Europa og USA for tiden omtrent 70 per 100.000 innbyggere per år. Selv om dødeligheten i STEMI avtar mot bakgrunn av den utbredte innføringen av moderne tilnærminger til pasientbehandling (primært rettidig reperfusjonsbehandling), ifølge sykehusregister i Europa, varierer sykehusdødeligheten fra 6 til 14%, dødeligheten på 6 måneder kan overstige 12% og innen 5 år 20%. Hos pasienter med alvorlige manifestasjoner av sykdommen og alvorlig samtidig patologi er prognosen enda mer ugunstig.

1.4. ICD-10-koding

Akutt hjerteinfarkt (I21)

I21.0 - Akutt transmural hjerteinfarkt i fremre vegg

I21.1 - Akutt transmural hjerteinfarkt i underveggen

I21.2 - Akutt transmural hjerteinfarkt av andre spesifiserte lokaliseringer

I21.3 - Uspesifisert akutt transmural hjerteinfarkt

I21.4 - Akutt subendokardialt hjerteinfarkt

I21.9 - Uspesifisert akutt hjerteinfarkt

Gjentatt hjerteinfarkt (I22)

I22.0 - Gjentatt hjerteinfarkt i fremre vegg

I22.1 - Gjentatt hjerteinfarkt i underveggen

I22.8 - Gjentatt hjerteinfarkt fra et annet spesifisert sted

I22.9 - Gjentatt hjerteinfarkt, uspesifisert sted

Andre former for akutt koronarsykdom (I24)

I24.0 - Koronar trombose fører ikke til hjerteinfarkt

I24.8 - Andre former for akutt iskemisk hjertesykdom

ST-ACS er diagnostisert hos pasienter med anginal angrep eller annet ubehag (ubehag) i brystet og vedvarende (varer minst 20 minutter) ST-segmentheving eller "ny" (nylig oppstått) blokade av LHBH på EKG. I tilfeller der sykdommen begynner hos pasienter med STEACS, er det som regel tegn på hjerteinfarkt. Utseendet til tegn på nekrose betyr at pasienten har utviklet en MI. Begrepet "MI" gjenspeiler død (nekrose) av hjertemuskulære celler (kardiomyocytter) som et resultat av iskemi (Vedlegg G1, G2) [1].

Uttrykket "ACS" brukes når diagnostisk informasjon fremdeles ikke er tilstrekkelig for en endelig dom om tilstedeværelse eller fravær av fosi av nekrose i hjerteinfarkt. Følgelig er ACS en arbeidsdiagnose de første timene og dagene av sykdommen, mens konseptene "MI" og "ustabil angina" (ACS som ikke endte med utseendet på tegn på hjerteinfarkt) beholdes for bruk i formuleringen av den endelige diagnosen..

Hvis det blir funnet tegn på hjerteinfarkt hos en ACS-pasient som har vedvarende ST-forhøyninger på det første EKG, blir denne tilstanden referert til som STEMI. I fremtiden, avhengig av EKG-mønsteret, enzymets toppaktivitet og / eller disse metodene som registrerer bevegelsene til hjerteveggen, kan MI vise seg å være storfokal, liten fokal, med Q-bølger, uten Q-bølger, etc. I MI med dype Q-bølger, spesielt i dannelsen av QS-bølger, er nekrose vanligvis transmural i naturen, og fanger hele tykkelsen på LV-veggen i et bestemt område. Med hjerteinfarkt uten dannelse av en patologisk Q-bølge, blir det oftere funnet skade på de subendokardiale lagene i hjerteveggen. Vanligvis er nekrose med Q-MI større enn med ikke-Q-MI. I denne forbindelse tolkes ikke-Q-IM noen ganger som "small-focal", og Q-IM som "large-focal". Imidlertid, ved patologisk undersøkelse, kan størrelsen på nekrose i ikke-Q-MI være sammenlignbar i størrelse med Q-MI. Det er ingen klare morfologiske forskjeller i størrelse mellom "small-focal" og "large-focal" MI..

NSTE ACS EKG vil mer sannsynlig ende med Q-bølger enn NSTE ACS, spesielt i sykdommens naturlige forløp.

Dermed er ACS veldig mangfoldig når det gjelder EKG-egenskaper og morfologiske utfall. EKG-endringer i den innledende fasen bestemmer ikke den endelige diagnosen. Imidlertid tillater de oss å svare på et grunnleggende viktig spørsmål: er den presserende starten på reperfusjonsterapi indikert i dette tilfellet??

Tidsskrift for IM. Basert på kliniske, morfologiske og andre tegn, foreslår et forsonende dokument vedtatt av en rekke internasjonale kardiologiske samfunn i 2007 å dele løpet av hjerteinfarkt i flere perioder:

1. utvikling av MI - fra 0 til 6 timer;

2. AMI - fra 6 timer til 7 dager;

3. helbredelse (arrdannelse) MI - fra 7 til 28 dager;

4. helbredet MI - fra dag 29.

Relativiteten til denne inndelingen er åpenbar, men den kan være nyttig for statistiske og forskningsformål..

Gjentatt MI forstås å ha utviklet seg etter 28 dager fra forrige. Hvis denne perioden er mindre, snakker vi om tilbakevendende hjerteinfarkt..

- Det anbefales i diagnosen STEACS å stole på dataene til anamnese, tilstedeværelsen av risikofaktorer (RF) av IHD, trekk ved akutte manifestasjoner av sykdommen, arten av endringer i EKG og, i noen tilfeller, data om den lokale kontraktile funksjonen til hjertekamrene [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

Kommentarer: Andre undersøkelsesmetoder er nødvendige for å bekrefte hjerteinfarkt med utilstrekkelig informasjonsinnhold i EKG, ekskludere sykdommer med lignende kliniske symptomer, identifisere MI og vurdere (stratifisere) risikoen for et ugunstig sykdomsforløp.

2.1. Klager og anamnese

- Det anbefales i diagnosen å stole på de karakteristiske kliniske manifestasjonene, først og fremst - egenskapene til smertesyndromet (vanligvis en følelse av kompresjon eller trykk bak brystbenet; smertens natur er lik den i et angina pectoris-angrep, men er forskjellig i styrke og varighet; smertens natur er variert - komprimerende, pressende, svie, noen ganger beskrevet som ubehag; i de fleste tilfeller stoppes det ikke helt ved å ta nitroglyserin, og noen ganger ved gjentatte injeksjoner av narkotiske smertestillende midler; intensiteten av smertesyndromet kan variere fra mindre til uutholdelig; smertene kan være bølgete og varer fra 20 minutter til flere timer smerte kan utstråle til venstre arm, venstre skulder, hals, underkjeven, epigastrium, etc.) [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

Kommentarer: Atypiske former for STEMI inkluderer astmatisk variant, abdominal variant, arytmisk variant, cerebrovaskulær variant, samt asymptomatisk (smertefri) form.

2.2. Fysisk undersøkelse

- Det anbefales en fysisk undersøkelse for å identifisere symptomer for å vurdere tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av andre sykdommer som provoserer eller kompliserer løpet av hjerteinfarkt og kan påvirke valg av tilnærminger til behandling, vurdere tilstedeværelsen av komplikasjoner av hjerteinfarkt og hjelpe til differensialdiagnose [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

2.3. Laboratorieforskningsmetoder

- Det anbefales å bestemme nivået av biokjemiske markører for skade på kardiomyocytter i blodet, fortrinnsvis hjertetroponin T eller I [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

Kommentarer: I tillegg til hjertetroponin, er det bare bestemmelsen av massen til MV-CPK som beholder klinisk betydning (nivået i blodet etter MI avtar raskere enn hjertetroponin, noe som kan tillate en mer nøyaktig vurdering av tidspunktet for hjertebeskadigelse og tidlig MI-tilbakefall). En forbigående økning i nivået av hjertetroponin i blodet indikerer nekrose av kardiomyocytter, uavhengig av årsaken, som kan være assosiert med både primær begrensning av koronar blodstrøm og annet, inkludert ikke-kardiale faktorer (vedlegg G1, G2, G3). En økning i nivået av hjertetroponin over 99. persentilen hos friske individer under forhold som indikerer tilstedeværelse av hjerteinfarkt er en indikasjon på akutt MI.

- Det anbefales å ta blod i den akutte fasen av sykdommen for å bestemme biokjemiske markører for skade på kardiomyocytter. I dette tilfellet skal man ikke vente på resultatene før man starter reperfusjonsbehandling [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

Kommentarer: I ST-ACS brukes endringer i nivået av biomarkører i blodet for å oppdage akutt hjerteinfarkt, men påvirker ikke beslutningen om å gjennomføre reperfusjonsterapi..

2.4. Instrumentelle forskningsmetoder

- Det anbefales å registrere et EKG i minst 12 ledninger i hvile hos alle pasienter med mistenkt ACS [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

Kommentar: STEMI er preget av forekomst av ST-høyde i minst to påfølgende ledninger, som er estimert til nivået av J-punktet på 30,2 mV hos menn eller 30,15 mV hos kvinner i ledningene V2-V3 og / eller 30,1 mV i andre ledninger (i tilfeller der det ikke er noen blokkering av LPH og venstre ventrikkelhypertrofi). En viktig diagnostisk teknikk er sammenligning med et EKG registrert før begynnelsen av et reelt koronaranfall. Derfor bør du gjøre alt for å sikre at forrige EKG står til din disposisjon. Det er viktig å huske at forhøyninger av ST-segmentet kan observeres, ikke bare med MI, men også med syndromet med tidlig repolarisering, fullstendig blokkering av LNBH, omfattende kikatriciale endringer i myokardiet (kronisk LV-aneurisme), perikarditt, Brugada syndrom, etc. (Vedlegg D5). Derfor bør diagnosen hjerteinfarkt være basert på et kompleks av tegn og alltid korrelere med det kliniske bildet av sykdommen..

- Det anbefales å registrere et EKG innen 10 minutter på stedet for den første kontakten med en lege (vanligvis prehospital) og umiddelbart tolke det av en kvalifisert lege [2–4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B).

- Det anbefales å bruke ekstra EKG-ledninger (V7 - V9) hos pasienter med mistanke om underordnet basal hjerteinfarkt, og V3R og V4R dersom mistanke om høyre ventrikkel (RV) MI [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå C).

Kommentar: For ledninger V7 - V9 er ST-høyder på 30,05 mV (30,1 mV hos menn yngre enn 40) diagnostiske. I vanskelige tilfeller er det mulig å registrere et EKG i andre ledninger (2 ribber høyere osv.). ST-segmentdepresjon> 0,1 mV i 8 eller flere ledninger med ST-segmentheving i bly aVR og / eller V1 antyder lesjon i venstre koronararteriestamme eller multivessellesjon i venstre koronarsystem.

- Anbefalt hos pasienter med mistanke om underlegent basal hjerteinfarkt, det anbefales å bruke ekstra EKG-ledere V7 - V9, i tilfelle mistanke om høyre ventrikkel MI - V3R og V4R [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå C).

- Tidlig initiering av EKG-overvåking anbefales hos pasienter med mistanke om STEMI [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B).

- Ekkokardiografi (EchoCG) anbefales i uklare tilfeller for å avklare diagnosen, men implementeringen av den bør ikke forsinke pasientens transport til koronar angiografi (CAG) [2-4].

Anbefalingens styrke IIb (Bevisnivå C).

Kommentar: Identifisering av lokale brudd på LV-kontraktilitet (og ofte av bobil) mot bakgrunnen av det tilsvarende kliniske bildet er et viktig tegn på fokal myokardskade. Samtidig kan lokale forstyrrelser i kontraktilfunksjonen til hjertekammene også observeres ved alvorlig iskemi som ikke førte til utvikling av nekrose, for eksempel i ustabil angina pectoris, så vel som i tilfelle cicatricial lesjoner etter tidligere MI. EchoCG er nødvendig for å vurdere LV-funksjon og geometri, samt å gjenkjenne komplikasjoner som hulrombom, hjertebrudd, ventil dysfunksjon, spesielt mitral oppstøt, RV MI, perikarditt. Rollen til ultralyd i diagnosen aortadisseksjon og lungeemboli er viktig. Vurdering av dynamikken i lokal og global hjertefunksjon bidrar til å avklare effektiviteten av behandling og prognose.

Hjertescintigrafi med 99mTc-pyrofosfat er en tilleggsdiagnostisk metode, som er indikert for verifisering av hjerteinfarkt hovedsakelig i tilfeller der det er betydelige vanskeligheter med å tolke EKG-endringer på grunn av tilstedeværelsen av en grenblokk, paroksysmal hjerterytmeforstyrrelse eller tegn på tidligere MI.

Datatomografi er ikke en av standardmetodene for undersøkelse i den akutte perioden med hjerteinfarkt. Det kan imidlertid være nyttig for differensialdiagnose hvis andre metoder ikke er informative nok (aortadisseksjon, PE, pneumothorax, pleurisy, etc.).

Bildebehandling av magnetisk resonans er den beste metoden for å avklare plasseringen og omfanget av lesjonen, selv med en relativt liten størrelse av lesjonen (foci) av nekrose. Det lar deg skille iskemisk eller inflammatorisk (myokarditt) natur av lesjonen, er en referansemetode for tredimensjonal vurdering av morfologien og funksjonen til hjertekamrene, samt vurdering av ventilapparatet. En ytterligere fordel med metoden er fraværet av strålingseksponering. Imidlertid begrenser de tekniske implementeringsvanskene bruken i den mest akutte perioden av sykdommen..

2.5. Risikostratifisering

- Det anbefales å stratifisere risikoen for et ugunstig resultat for å utføre en kumulativ vurdering av historie, kliniske data, EKG, ekkokardiografi, resultater av bestemmelse av kardiale troponin i blodet, nyrefunksjon (beregnede verdier av kreatininclearance eller glomerulær filtreringshastighet) [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

Kommentarer: TIMI-risikovurderingsskalaen er den enkleste å bruke, men GRACE-skalaen muliggjør en mer nøyaktig vurdering av sykdomsprognosen (vedlegg D6). Ett av alternativene gjør det mulig å utføre risikostratifisering ved sykehusinnleggelse, den andre - ved utskrivelse fra sykehuset. Den nye GRACE 2.0-skalaen karakteriserer prognosen for sykdommen de neste 3 årene uten foreløpig beregning av poengsummen. Et annet trekk ved denne skalaen er muligheten for å bruke den til pasienter med hittil ukjente kreatininnivåer i blod og Killip-klasse. For å bruke GRACE 2.0-skalaen trenger du en kalkulator som finnes på Internett på http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f.

3.1. Narkotikabehandling

3.1.1. Smertelindring og eliminering av angst

- Det anbefales å bruke intravenøs narkotisk smertestillende middel for smertelindring, helst morfin ** [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

Kommentarer: Hvis anginalangrepet ikke avtar i løpet av få minutter etter at handlingen til den provoserende faktoren er avsluttet (fysisk aktivitet) eller hvis den utvikler seg i hvile, bør pasienten ta nitroglyserin ** i en dose på 0,4-0,5 mg i form av tabletter under tungen eller aerosol ( sprøyte). Hvis symptomene vedvarer etter 5 minutter og stoffet tolereres tilfredsstillende, anbefales det å bruke det igjen. Hvis brystsmerter eller ubehag, sett på som tilsvarende, vedvarer i 5 minutter etter at du har tatt nitroglyserin på nytt, må du straks ringe til EMS og ta nitroglyserin igjen. Et unntak kan bare gjøres for tilfeller der det for å lindre et anginal angrep hos en gitt pasient vanligvis er nødvendig å ta flere doser nitroglyserin, forutsatt at alvorlighetsgraden og varigheten av smertesyndromet ikke har endret seg..

I tillegg til smertelindring, hjelper morfin til å redusere frykt, spenning, reduserer sympatisk aktivitet, øker tonen i vagusnerven, reduserer pustearbeidet, forårsaker utvidelse av perifere arterier og vener (sistnevnte er spesielt viktig i lungeødem). Dosen som kreves for tilstrekkelig smertelindring, avhenger av individuell følsomhet, alder og kroppsstørrelse. Før bruk fortynnes 10 mg morfinhydroklorid eller sulfat i minst 10 ml 0,9% natriumkloridoppløsning eller destillert vann. Opprinnelig bør 2-4 mg av legemidlet injiseres sakte IV. Om nødvendig gjentas introduksjonen hvert 5. til 15. minutt, 2 til 4 mg til smertelindring eller bivirkninger oppstår som ikke tillater økning av dosen. Legemidler skal ikke brukes for å forhindre komplikasjoner av narkotiske smertestillende midler.

- Det anbefales å bruke et beroligende middel hos pasienter med tegn på alvorlig angst og uro [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå C).

Kommentarer: For å redusere frykt er det vanligvis tilstrekkelig å skape et rolig miljø og injisere et narkotisk smertestillende middel. Ved alvorlig opphisselse kan beroligende midler være påkrevd (for eksempel diazepam ** IV 2,5 - 10 mg). Passende stil for personalets atferd, avklaring av diagnose, prognose og behandlingsplan er viktig for pasientens emosjonelle komfort. Hos pasienter med vedvarende angst og nedsatt oppførsel, samt abstinenssymptomer fra nikotinavhengighet, er det forsvarlig å bruke beroligende midler (minimale doser benzodiazepinderivater i en begrenset periode). For alvorlige symptomer assosiert med nikotinuttak, kan erstatningsterapi være nødvendig. Med opphisselse og delirium er intravenøs haloperidol ganske effektiv og trygg **. Perseptuelle endringer, spesielt etter administrering av et fibrinolytisk middel, er mistenkelige for intrakraniell blødning, noe som bør utelukkes før sedasjon.

3.1.2. Ikke-antitrombotisk behandling

- Oksygenbehandling anbefales for pasienter med oksygenmetning i blodet på 10 μg / min. Hvis det er ineffektivt, økes infusjonshastigheten med 10-15 mcg / min hvert 5-10 minutt til ønsket effekt oppnås. Hvis målnivået for blodtrykksreduksjon ikke oppnås, selv ved å øke nitroglyserininfusjonshastigheten ** til 200 μg / min, bør legemidlet forlates. Det er ingen overbevisende bevis for bruk av nitrater i ukomplisert STEMI. Hvis arteriell hypotensjon forhindrer bruk av passende doser av betablokkere eller ACE-hemmere, kan nitrater seponeres.

- Oral administrering av betablokkere anbefales for alle pasienter med STEMI som ikke har kontraindikasjoner [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå B).

Kommentarer: I de tidlige stadiene av STEMI er valget av en akseptabel dose av medikamentet av største betydning, som ikke skal være for stort hvis det er risiko for komplikasjoner (spesielt tilstedeværelsen av hjertesvikt). Dosenes tilstrekkelighet bedømmes vanligvis av ønsket hjertefrekvens. Det bør ikke være lavere enn 44 - 46 slag per minutt om natten i hvile. Absolutte kontraindikasjoner for bruk av betablokkere ved STEMI: kardiogent sjokk, alvorlig obstruktiv lungesykdom i det akutte stadiet, atrioventrikulær (AV) blokk II - III stadium. hos pasienter uten en fungerende kunstig pacemaker, allergier. Relative kontraindikasjoner: kliniske manifestasjoner av HF, bevis på lavt hjertevolum, systolisk blodtrykk 0,24 sek, historie med obstruktiv lungesykdom, tilstedeværelse av risikofaktorer for kardiogent sjokk. Hos pasienter med betydelig svekkelse av LV-sammentrekning, bør behandlingen startes med minimale doser betablokkere. I nærvær av vedvarende takykardi anbefales det å utføre ekkokardiografi før du bruker β-blokkere. Hvis det er kontraindikasjoner mot betablokkere i de tidlige stadiene av STEMI, bør muligheten for å foreskrive dem regelmessig vurderes på nytt. Det er rimelig å begynne å titrere dosen medikamenter for oral administrering 24 - 48 timer etter forsvinningen av alvorlig bradykardi, arteriell hypotensjon, alvorlig HF, AV-blokk.

- Oral administrering av betablokkere anbefales for STEMI hos pasienter med hjertesvikt (HF) eller nedsatt utkastningsfraksjon (EF) i venstre ventrikkel (LV) [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

- Intravenøs administrering av betablokkere anbefales for STEMI-pasienter med høyt blodtrykk, takykardi og ingen tegn på HF [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå B).

Intravenøs administrering av betablokkere anbefales ikke for STEMI anbefales ikke til pasienter med arteriell hypotensjon eller hjertesvikt [2-4].

Anbefalingens styrke III (Bevisnivå B).

- Det anbefales å bruke verapamil ** i tilfelle intoleranse mot betablokkere hos pasienter uten HF, redusert LVEF og andre kontraindikasjoner for sekundær forebygging av MI [2-4].

Anbefalingens styrke IIb (Bevisnivå B).

Kommentarer: Omfattende bruk av kalsiumblokkere i STEMI vil sannsynligvis forverre sykdomsutfallet og anbefales derfor ikke. Verapamil eller diltiazem kan bare brukes i fravær av symptomer på hjertesvikt, signifikant kontraktil dysfunksjon i LV, svekket sinatriell ledning og AV-ledning og bradyarytmier. Hvis angina pectoris eller hypertensjon ikke kan kontrolleres på annen måte, er det mulig å bruke langtidsvirkende dihydropyridinderivater i tillegg til betablokkere..

- Det anbefales å starte titrering av dosen av ACE-hemmere de første 24 timene av STEMI hos pasienter med hjertesvikt, redusert LVEF, diabetes mellitus eller fremre hjerteinfarkt [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

Kommentarer: Det generelle prinsippet for behandling er å gradvis øke (titrere) dosen til anbefalt (måldose), som ifølge kliniske studier gir en positiv effekt på prognosen, og hvis dette ikke er mulig, maksimalt tålelig (vedlegg D7). Kontraindikasjoner for å starte bruk av ACE-hemmere: systolisk blodtrykk 40% i kombinasjon med hjertesvikt eller diabetes mellitus, forutsatt at det ikke er nyresvikt og hyperkalemi [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B).

Kommentarer: I de fleste tilfeller kan dosistitrering startes på dagene 3-14 av sykdommen, forutsatt at kreatininnivået i menn var 1 mmol / l [2-4]..

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå C).

Kommentarer: Administrering av "polariserende blandinger" som inneholder glukose, kalium og insulin, samt magnesiumsalter hos pasienter uten hypomagnesemi, er ikke gunstig og anbefales ikke.

- Det anbefales å bestemme det faste blodlipidnivået så snart som mulig, helst de første 24 timene etter sykehusinnleggelse [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

- Det anbefales å starte eller fortsette behandlingen med en høy dose statiner (spesielt atorvastatin ** i en daglig dose på 80 mg), uavhengig av det opprinnelige nivået av kolesterol, hvis det ikke er kontraindikasjoner for dem og høye doser av statiner tolereres godt [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

- Det anbefales hos pasienter med hyperglykemi i den akutte fasen av sykdommen å opprettholde en blodsukkerkonsentrasjon på 11,0 mmol / l (200 mg / dl), og unngå hypoglykemi (65 år, dyspepsi, gastroøsofageal refluks, Helicobacter pylori, kronisk alkoholforbruk) [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B).

- Det anbefales å bruke hemmere av GP IIb / IIIa-trombocyttreseptorer i PCI og utbredt bruk av DAPT i tilfelle trombotiske komplikasjoner eller en høy, ifølge operatørens mening, risikoen for deres utvikling (uttalt initial intrakoronar trombose, langsomt tilbakeløp eller ikke-reflow-fenomen) [2-4 ].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå C).

Kommentarer: En av årsakene til administrering av hemmere av GP IIb / IIIa-reseptorer av blodplater er manglende tillit til at det ved begynnelsen av PCI vil være mulig å oppnå ønsket blodplateeffekt ved bruk av DAPT. Den viktigste komplikasjonen som begrenser bruken av hemmere av GP IIb / IIIa reseptorer av blodplater, er blødning. Faktorer som bidrar til overdosering av medikamenter er alderdom, kvinnelig kjønn, nyresvikt, lav kroppsvekt, diabetes mellitus og CHF. Bruk av hemmere av GP IIb / IIIa reseptorer av blodplater kan forårsake trombocytopeni. Hemmere av GP IIb / IIIa-blodplatereseptorer bør brukes sammen med blodplater og antikoagulantia.

- Parenteral administrering av antikoagulantia anbefales [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

- Det anbefales å ta hensyn til risikoen for mulige iskemiske komplikasjoner og blødninger når du velger et parenteralt antikoagulant [2–4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B).

- Det anbefales å bruke ufraksjonert heparin (UFH) ** under PCI, under trombolytisk behandling (TLT), for forebygging og behandling av arteriell eller venøs trombose og tromboembolisme (TE) [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

Kommentarer: Under PCI administreres UFH intravenøst ​​i boluser, og prøver å opprettholde visse verdier av den aktiverte blodproppstiden ABC; i andre tilfeller er intravenøs infusjon under kontroll av aktivert partiell tromboplastintid (APTT) indikert. Hvis det ikke er behov for å bruke høyere doser antikoagulantia, er subkutan administrering av lave doser UFH ** mulig å forhindre venøs trombose og lungeemboli (vedlegg D7).

- Det anbefales å bruke enoxaparinnatrium ** for TLT, under PCI, for forebygging og behandling av arteriell eller venøs trombose og tromboembolisme (TE) [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

Kommentarer: Doser av stoffet når det brukes i forskjellige kliniske situasjoner er gitt i vedlegg D7.

- Det anbefales å bruke fondaparinuxnatrium for TLT med streptokinase, hos pasienter uten reperfusjonsbehandling, for forebygging og behandling av venøs trombose og lungeemboli (PE) [2–4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

Kommentarer: Doser av stoffet når det brukes i forskjellige kliniske situasjoner er gitt i vedlegg D7.

Det anbefales ikke å bruke fondaparinuxnatrium til primær PCI [2-4].

Anbefalingens styrke III (Bevisnivå B).

Kommentarer: Hvis PCI utføres hos pasienter som får fondaparinusnatrium, skal vanlige doser UFH administreres under prosedyren **.

- Det anbefales å bruke bivalirudin i primær PCI som et alternativ til kombinasjonen av UFH ** og blodplater HP IIb / IIIa reseptorantagonister. Infusjon bør startes samtidig med PCI og fortsette til 4 timer etter fullføring [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B).

- Det anbefales å avslutte administrasjonen av antikoagulantia etter vellykket gjennomføring av PCI, med mindre annet er angitt [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

- Det anbefales å bruke rivaroxaban ** i en dose på 2,5 mg 2 ganger daglig i opptil 1 år etter avsluttet behandling med parenterale antikoagulantia hos pasienter med STEMI, som får ASA ** og klopidogrel **, som ikke trenger langvarig bruk av antikoagulantia, som har høy risiko for iskemisk komplikasjoner og lav risiko for blødning (i det minste ingen historie med hjerneslag / forbigående iskemisk anfall) [2-4].

Anbefalingens styrke IIb (Bevisnivå B).

- Anbefalt trippel antitrombotisk behandling, bestående av ASA **, klopidogrel ** og orale antikoagulantia, etter koronar stent hos pasienter som trenger langvarig bruk av antikoagulantia (atrieflimmer [AF], mekanisk ventilproteser, trombose i LV-hulrom, nylig dyp venetrombose eller tromboembolisme i lungearteriene) [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

Kommentarer: Trippel antitrombotisk terapi fører til en betydelig økning i risikoen for blødning, derfor bør varigheten forkortes så mye som mulig..

Hos pasienter med AF anbefales CHA2DS2-VASc og HAS-BLED-skalaene for å vurdere risikoen for hjerneslag og blødning. Dosen av vitamin K-antagonister som en del av trippel antitrombotisk behandling bør være minimalt effektiv (INR 2.0 - 2.5). Bruken av direkte orale antikoagulantia etter ACS er dårlig forstått og kan ikke brukes hos pasienter med mekaniske proteser i hjerteklaffene og med hemodynamisk signifikant mitralstenose. For å beskytte magen når du foreskriver trippelbehandling, er det lurt å bruke protonpumpehemmere. En algoritme for valg av antitrombotisk behandling hos pasienter med STEMI og atrieflimmer er presentert i vedlegg D8.

- Det anbefales å fortsette behandlingen med antikoagulantia i minst 3 måneder hos pasienter med trombe i LV-hulrommet [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå B).

Kommentarer: Ved trombe i LV-hulrommet er ikke direktevirkende orale antikoagulantia blitt studert, derfor bør vitamin K-antagonister forbli de valgte legemidlene.

- Det anbefales ikke å bruke ticagrelor som en del av trippel antitrombotisk behandling [2-4].

Anbefalingens styrke III (Bevisnivå C).

- Det anbefales å bestemme varigheten og sammensetningen av antitrombotisk behandling hos pasienter med AF som gjennomgår PCI, med tanke på risikoen for tromboemboliske komplikasjoner og blødning [2–4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

Kommentarer: En algoritme for valg av antitrombotisk behandling hos pasienter med STEMI og atrieflimmer er presentert i vedlegg D8.

- Det anbefales å fortsette trippel antitrombotisk behandling i 6 måneder, uavhengig av hvilken type stent som er satt inn, forutsatt at blødningsrisikoen er lav. Hos pasienter med høy blødningsrisiko anbefales varigheten av trippel antitrombotisk behandling i 1 måned. Deretter anbefales inntil 1 år en kombinasjon av et oralt antikoagulasjonsmiddel og ett blodplatemiddel (klopidogrel ** eller ASA **) (figur 3) [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå C).

- Kombinasjonen av et oralt antikoagulant og klopidogrel anbefales i stedet for trippel antitrombotisk behandling hos utvalgte pasienter med høy risiko for blødning og lav risiko for iskemiske komplikasjoner ** [2-4].

Anbefalingens styrke IIb (Bevisnivå B).

- Anbefalt for PCI hos pasienter som får direkte orale antikoagulantia eller vitamin K-antagonister med en INR på 0,1 mV i minst to tilstøtende EKG-ledninger (0,25 mV hos menn opp til 40 år / 0,2 mV hos menn over 40 år og 0,15 mV hos kvinner i ledere V2 - V3) i fravær av venstre ventrikkelhypertrofi eller (antagelig) akutt venstre buntgrenblokk (spesielt med samsvarende ST-segmentforhøyninger i ledninger med et positivt QRS-kompleks). I nærvær av ST-segmentdepresjon på 0,05 mV i ledninger V1 V3, spesielt med positive T-bølger, anbefales det å registrere et EKG i ledninger V7 - V8 (påvisning av ST-høyder på 0,05 mV / 0,01 mV hos menn under 40 år er grunnlaget for reperfusjon behandling). Kombinasjon av ST-segmentdepresjon på 0,1 mV i mange ledninger> 0,1 mV i kombinasjon med ST-segmentforhøyelser i ledninger aVR og / eller V1, indikativt for fleskjelllesjon eller lesjon i venstre koffert i kranspulsåren. I disse tilfellene er det presserende CAG å foretrekke for å avklare behandlingstaktikk - PCI- eller CABG-kirurgi.

- Reperfusjonsterapi (helst primær PCI) anbefales for pasienter med STEMI med vedvarende hjerteinfarkt og varighet av symptomer> 12 timer [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

- Anbefalt primær PCI hos stabile pasienter med STEMI 12-24 timer etter symptomdebut [2-4].

Anbefalingens styrke IIb (Bevisnivå B).

3.2.2. Metoder for reperfusjon

- Det anbefales å foretrekke primær PCI, TLT i tilfeller der det kan utføres av erfarne spesialister de første 120 minuttene etter kontakt med helsepersonell [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

Kommentarer: For PCI bør det brukes en kombinasjon av en ASA ** P2Y12 blodplate-reseptorblokker (ticagrelor eller klopidogrel **) og et parenteralt antikoagulasjonsmiddel (vedlegg D8). I noen tilfeller er introduksjonen av en GP IIb / IIIa-blokkering av blodplater indikert.

- Det anbefales å foretrekke primær PCI, TLT hos pasienter med alvorlig akutt hjertesvikt, inkludert kardiogent sjokk, med mindre forsinkelsen før invasiv intervensjon er for lang eller pasienten søkte hjelp på et veldig tidlig stadium av sykdommen [2–4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B).

- Det anbefales i de fleste tilfeller i primær PCI å begrense intervensjonen på det infarktassosierte karet, bortsett fra pasienter med kardiogent sjokk og vedvarende iskemi etter intervensjon på stenose, som synes å være ansvarlig for MI [2-4, 6].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå B).

- PCI anbefales i en ikke-infarkt arterie hos utvalgte hemodynamisk stabile pasienter med multivessel sykdom, enten under primær PCI eller som en planlagt trinnvis prosedyre [2-4, 6].

Anbefalingens styrke IIb (Bevisnivå B).

- Det anbefales å foretrekke koronar stenting fremfor ballongangioplastikk i primær PCI [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

- Det anbefales, hvis det er hensiktsmessig erfaring med primær PCI, å foretrekke strålingstilnærmingen frem for lårbenet [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå B).

- Det anbefales å bruke SVL (helst andre generasjon), i stedet for HMS, hos pasienter med forventet god overholdelse av behandlingen, som ikke har kontraindikasjoner mot langvarig DAPT og ikke trenger langvarig bruk av antikoagulantia [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå A).

Kommentar: Det er mulig at moderne SVL er å foretrekke fremfor HMS og med en kort DATT.

Rutinemessig trombeaspirasjon anbefales ikke [2-4, 6].

Anbefalingens styrke III (Bevisnivå A).

- Det anbefales å starte TLT de første 30 minuttene etter kontakt med helsepersonell, hvis pasienten ikke har kontraindikasjoner [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B).

Kommentarer: Absolutte kontraindikasjoner mot TLT - tidligere hemorragisk hjerneslag eller cerebrovaskulær ulykke med ukjent etiologi; iskemisk hjerneslag de siste 6 månedene; skade på sentralnervesystemet eller dets neoplasmer eller arteriovenøse misdannelser; Nylig større traumer / operasjoner / hodetraumer (i løpet av de tre siste ukene); gastrointestinal blødning (i løpet av den siste måneden); hemorragisk diatese (unntatt menstruasjon); aortadisseksjon; punktering av ukomprimerte kar (leverbiopsi, ryggkran) i løpet av de siste 24 timene. Relative kontraindikasjoner mot TLT - forbigående iskemisk angrep de siste 6 månedene; tilstedeværelsen av dårlig kontrollert hypertensjon (på sykehusinnleggelsen - systolisk blodtrykk> 180 mm Hg og / eller DBP> 110 mm Hg); alvorlig leversykdom; smittsom endokarditt; traumatisk eller langvarig (> 10 min) kardiopulmonal gjenoppliving; for streptokinase - innføring av streptokinase, inkl. modifisert, mer enn 5 dager siden eller kjent allergi mot det; graviditet og 1. uke etter fødsel; forverring av magesår; tar vitamin K-antagonister (jo høyere INR, desto større er risikoen for blødning). I tillegg til et fibrinolytisk middel, bør TLT bruke en kombinasjon av ASA ** klopidogrel ** og parenteral administrering av et antikoagulasjonsmiddel (vedlegg D8).

- Det anbefales å starte TLT på prehospitalt stadium [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå A).

- Det anbefales å foretrekke et fibrinspesifikt fibrinolytisk middel for TLT [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B).

- Det anbefales å transportere pasienter etter TLT til et medisinsk anlegg som utfører akutt PCI [2 - 4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

- Anbefalt for mislykket TLT (reduksjon av ST-segmentøkninger 40% i fravær av alvorlig nyresvikt og hyperkalemi [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B).

- En kortvarig infusjon av kardiotoniske legemidler (dobutamin, dopamin) anbefales for ildfast lungeødem, spesielt i kombinasjon med arteriell hypotensjon, som ikke er assosiert med hypovolemi [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

- En kortvarig infusjon av levosimendan anbefales for ildfast lungeødem hos pasienter uten arteriell hypotensjon og hypovolemi, spesielt hvis lungeødem har utviklet seg på bakgrunn av fortsatt administrering av betablokkere [2-4].

Anbefalingens styrke IIb (Bevisnivå C).

- Det anbefales å vurdere muligheten for å bruke forskjellige metoder for sirkulasjonsstøtte i de mest alvorlige ildfaste tilfellene, med mekaniske komplikasjoner av hjerteinfarkt [2-4].

Anbefalingens styrke IIb (Bevisnivå C).

3.2.3.2. Kardiogent sjokk

- Den mest komplette hjerteinfarktrevaskulariseringen ved bruk av PCI- eller CABG-kirurgi anbefales, uavhengig av tidspunktet for sykdomsutbruddet [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B).

Trombolytisk behandling anbefales hvis myokardial revaskularisering ikke er tilgjengelig [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå C).

- Det anbefales å raskt utføre ekkokardiografi for å vurdere alvorlighetsgraden av kontraktil dysfunksjon og søke etter mekaniske komplikasjoner av hjerteinfarkt [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

- Oksygenbehandling anbefales, om nødvendig, pustestøtte, inkludert trakealintubasjon med mekanisk ventilasjon [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

- Det anbefales å sørge for at det ikke er hypovolemi [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

Kommentarer: Hos pasienter uten tegn på lungetetthet kan effekten av rask intravenøs væskeadministrasjon vurderes. I vanskelige tilfeller kan det være berettiget å plassere et flytende kateter i lungearterien for å kontrollere fyllingstrykket i hjertekamrene..

- Inotropisk støtte ved bruk av intravenøs infusjon av dopamin, dobutamin anbefales [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå C).

- Intravenøs infusjon av noradrenalin anbefales for alvorlig arteriell hypotensjon, som i denne situasjonen er å foretrekke fremfor dopamin [2-4].

Anbefalingens styrke IIb (Bevisnivå B).

- Det anbefales å vurdere bruken av forskjellige måter for å støtte blodsirkulasjonen i de mest alvorlige ildfaste tilfellene, med mekaniske komplikasjoner av hjerteinfarkt [2-4].

Anbefalingens styrke IIb (Bevisnivå C).

3.2.3.3. Hjerterytme og ledningsforstyrrelser

- Det anbefales å gjenopprette sinusrytme i tilfelle atrieflimmer (AF) i tilfeller der den provoserende faktoren eller årsaken kan elimineres (for eksempel hjerteinfarkt) [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå C).

- Intravenøs administrering av betablokkere, diltiazem eller verapamil anbefales for å redusere hjertefrekvensen hos pasienter med vedvarende AF som ikke har symptomer på akutt hjertesvikt. Hvis det er nødvendig, i fremtiden, er det mulig å bytte til oral administrering av disse legemidlene [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

Kommentar: Betablokkere, verapamil og diltiazem er ineffektive i å gjenopprette sinusrytme og brukes til å redusere hjertefrekvensen når AF vedvarer.

- Intravenøs administrering av amiodaron eller digoksin anbefales for å redusere hjertefrekvensen hos pasienter med vedvarende AF i kombinasjon med akutt hjertesvikt, arteriell hypotensjon [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B).

- Umiddelbar elektrisk kardioversjon anbefales hvis det er umulig å tilstrekkelig kontrollere hjertefrekvensen ved hjelp av medikamentell behandling hos pasienter med vedvarende AF i kombinasjon med hjerteinfarkt, arteriell hypotensjon, alvorlig hjertesvikt [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

Kommentarer: Energiene til den elektriske utladningen er gitt i vedlegg D10.

- Anbefalt IV-administrering av amiodaron for nylig oppstått AF hos stabile pasienter med strukturell hjertesykdom for å gjenopprette sinusrytme.

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

- Elektrisk kardioversjon / defibrillering anbefales hos pasienter med vedvarende ventrikulær takykardi eller ventrikelflimmer [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

- Intravenøs administrering av amiodaron anbefales til pasienter med tilbakevendende eller ildfast elektrisk kardioversjon av monomorf ventrikulær takykardi [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå C).

- Anbefalt intravenøs administrering av lidokain hos pasienter med tilbakevendende eller ildfast elektrisk kardioversjon av monomorf ventrikulær takykardi [2-4].

Anbefalingens styrke IIb (Bevisnivå C).

- Transvenøs stimulering anbefales hos pasienter med motstandsdyktig mot elektrisk kardioversjon eller ofte tilbakevendende monomorf ventrikulær takykardi på bakgrunn av medikamentell behandling for å eliminere arytmier [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå C).

- Anbefalt intravenøs administrering av betablokkere eller amiodaron hos pasienter med polymorf ventrikulær takykardi [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B for betablokkere, C for amiodaron).

- En presserende CAG anbefales med den hensikt å utføre hjerteinfarktrevaskularisering hos pasienter med polymorf ventrikulær takykardi i tilfeller der hjerteinfarkt ikke kan utelukkes [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

- Anbefalt intravenøs administrering av lidokain hos pasienter med polymorf ventrikulær takykardi [2-4].

Anbefalingens styrke IIb (Bevisnivå C).

- Det anbefales å identifisere og eliminere elektrolyttforstyrrelser, samt mulig administrering av magnesium til pasienter med polymorf ventrikulær takykardi [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

- Supprimerende elektrisk pacing gjennom et kateter i høyre ventrikkel eller intravenøs infusjon av isoproterenol anbefales hos pasienter med polymorf ventrikulær takykardi [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå C).

- Intravenøs administrering av atropin anbefales hos pasienter med sinusbradykardi ledsaget av arteriell hypotensjon, II grad AV-blokk av Mobitz type II eller III grad AV-blokk med bradykardi, som forårsaker arteriell hypotensjon eller HF. Hvis det er ineffektivt, anbefales midlertidig elektrisk stimulering [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

- Haster CAG anbefales med den hensikt å utføre hjerteinfarktrevaskularisering hos pasienter med sinusbradykardi ledsaget av arteriell hypotensjon, II grad AV-blokk av Mobitz type II eller III grad AV-blokk med bradykardi, som forårsaker arteriell hypotensjon eller HF som ikke har fått reperfusjonsbehandling.

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

- Det anbefales å evaluere LV EF ved ekkokardiografi minst 40 dager etter MI hos pasienter med LV EF 40% for å vurdere risikoen for plutselig hjertedød og tilrådelighet ved implantering av en kardioverter-defibrillator [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

- Det anbefales å inkludere pasienter i programmer for sekundær forebygging og rehabilitering [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

Kommentar: Et veldesignet fysisk og psykologisk rehabiliteringsprogram fremmer overholdelse av medisiner og livsstilsintervensjoner som inkluderer kosthold, regelmessig trening og røykeslutt. Etter å ha bestemt individuell treningstoleranse og vurdert den tilhørende risikoen, anbefales det å utvikle et rehabiliteringsprogram som om mulig inkluderer regelmessig aerob trening (trening) minst 3 ganger i uken i minst 30 minutter. Pasienter med stillesittende livsstil bør oppfordres aktivt til å starte fysiske rehabiliteringsprogrammer med lav intensitetsbelastning.

- Det anbefales å bruke rehabiliteringsprogrammer basert på regelmessig fysisk aktivitet [2 - 4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B).

- Det anbefales å modifisere risikofaktorer og endre livsstil (diett, tilstrekkelig fysisk aktivitet), røykeslutt og på ubestemt tid (i fravær av bivirkninger, praktisk talt livslang) bruk av flere legemiddelgrupper [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå A).

Kommentarer: Tilnærminger til sekundær forebygging er presentert i vedlegg D11.

6. Ytterligere informasjon som påvirker sykdomsforløpet og utfallet

Organisering av assistansesystemet

- Det anbefales å gi prehospital behandling av et ambulanseteam med spesialutdannet personell, utstyrt med en elektrokardiografi (og om nødvendig telemetri), som er i stand til å starte den nødvendige behandlingen, inkludert trombolytisk behandling [2–4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B).

Kommentarer: Se vedlegg D8 for prehospital behandling for STEMI..

- Det anbefales å lage et regionalt system for medisinsk behandling som gir rask og effektiv reperfusjonsbehandling av STEMI, organisert på en slik måte at maksimalt antall pasienter har tilgang til primær PCI [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B).

- Det anbefales at sykehus som utfører primær PCI har en tjeneste som fungerer 24 timer 7 dager i uken, og som gjør at intervensjonen kan startes så snart som mulig, innen 60 minutter etter pasientens første kontakt med lege [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå B).

- Det anbefales at alle enheter involvert i STEMI-behandling har en skriftlig protokoll for behandling av sykdommen som er i samsvar med den regionale strukturen for omsorg for slike pasienter [2-4].

Anbefalingens styrke I (Bevisnivå C).

- Det anbefales at pasienter innlagt for primær PCI transporteres direkte til det angiografiske laboratoriet, utenom alle andre avdelinger på sykehuset [2-4].

Anbefalingens styrke IIa (Bevisnivå B).

Kriterier for vurdering av kvaliteten på medisinsk behandling

Tillitsnivå for bevis

Styrken på anbefalingene

EKG ble utført innen ti minutter på stedet for den første kontakten med helsepersonell

Bestemmelse av nivået av biokjemiske markører for skade på kardiomyocytter i blodet

Stratifisering av risikoen for et ugunstig utfall på diagnosetrinnet

Tidsintervallene fra øyeblikket med å søke medisinsk hjelp til begynnelsen av reperfusjonsbehandling ble registrert

Utførte primær PCI de første 120 minuttene etter kontakt med helsepersonell

Utførte TLT de første 30 minuttene etter kontakt med helsepersonell

Reperfusjonsterapi utført i løpet av de første 12 timene fra symptomdebut

Avsluttet ASA-behandling **

Mottatt behandling med en oral hemmere av blodplateprY12-reseptorer (ticagrelor eller klopilogrel **)

Utført ved hjelp av et antikoagulant

Behandling med ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere hos pasienter med LV EF 40% EF eller med kliniske manifestasjoner av HF

Behandling med betablokkere ble utført hos pasienter med LV-utkastningsfraksjon EF 40% eller med kliniske manifestasjoner av HF

Fikk høy dose statinbehandling

En ultralydundersøkelse av hjertet med en vurdering av LVEF før utskrivning fra sykehuset ble utført

Inkluderingen av pasienter i programmet for sekundær forebygging og rehabilitering ble fullført

1. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. et al. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Tredje universelle definisjon av hjerteinfarkt. Eur Heart J 2012; 33: 2551 - 2567.

2. Ore M.Ya., Averkov OV, Golitsyn S.P., Gratsiansky N.A., Komarov A.L., Panchenko E.P., Pevzner D.V., Yavelov I.S. Diagnostikk og behandling av pasienter med akutt hjerteinfarkt med ST-segment forhøyninger av elektrokardiogrammet. Kliniske retningslinjer. Utviklet på vegne av Russlands helsedepartement, godkjent av Society of Specialists in Emergency Cardiology og profilkommisjonen for kardiologi. Kardiologisk Gazette 2014, bind IX, N 4: 3 - 60.

3. Steg P. G., James S. K., Atar D. et al. ESC Retningslinjer for behandling av akutt hjerteinfarkt hos pasienter som har ST-segmenthøyde. Task Force for management of ST-segment elevation acute myocardial infarct of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012; 33: 2569 - 2619.

4. O "Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF / AHA Guideline for Management of ST-elevation Myocardial Infarction. En rapport fra American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2013; 61: 485-510.

5. Roffi M., Patrono C., Collet J. P., et al. 2015 ESC Guidelines for management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37: 267 - 315.

6. Levine G. N., Bates E. R., Blankenship J. C., et al. 2015 ACC / AHA / SCAI fokusert oppdatering om primær perkutan koronar intervensjon for pasienter med ST-Elevation Myocardial Infarction: En oppdatering av 2011 ACCF / AHA / SCAI retningslinje for perkutan koronar intervensjon og 2013 ACCF / AHA retningslinje for håndtering av ST- Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Opplag 2016; 133: 1135 - 1147.

SAMMENSETNING AV ARBEIDSGRUPPEN

Forfattere (arbeidsgruppe for utarbeidelse av teksten til anbefalingene)

Ruda M.Ya. (formann), prof., sjef for avdeling for beredskapskardiologi ved den føderale statlige budsjettinstitusjonen "Russisk kardiologisk forskning og produksjonskompleks" ved Helsedepartementet i Russland, prisvinner av statsprisen i Russland, president for Society of Specialists in Emergency Cardiology.

Averkov O.V., doktor i medisinske vitenskaper, sjef for vaskulært senter, assisterende overlege, GKB im. O. M. Filatova (Moskva).

Golitsyn S.P., professor, leder for avdelingen for klinisk elektrofysiologi og røntgenkirurgiske metoder for behandling av hjerterytmeforstyrrelser, den føderale statlige budsjettinstitusjonen "Russisk kardiologisk forskning og produksjonskompleks" fra Helsedepartementet i Russland.

Gratsiansky N.A., prof., Leder for laboratoriet for klinisk kardiologi ved Federal State Budgetary Institution "Federal Scientific and Clinical Center for Physical and Chemical Medicine of the Federal Medical and Biological Agency".

Komarov A.L., MD, DSc, ledende forsker, laboratorium for kliniske problemer med aterotrombose, føderal statsbudsjettinstitusjon "Russisk kardiologisk forskning og produksjonskompleks" fra Helsedepartementet i Russland.

Panchenko E.P., prof., Leder av laboratoriet for kliniske problemer med aterotrombose, Federal State Budgetary Institution "Russian Cardiological Research and Production Complex" fra Helsedepartementet i Russland.

Pevzner D.V., kandidat for medisinsk vitenskap, kardiolog, avdeling for beredskapskardiologi, føderal statsbudsjettinstitusjon "Russian Cardiology Research and Production Complex" fra Helsedepartementet i Russland.

Yavelov IS, MD, DSc, ledende forsker, avdeling for klinisk kardiologi og molekylær genetikk, Federal State Budgetary Institution "State Research Center for Preventive Medicine" fra Russlands helsedepartement; Professor ved Institutt for klinisk farmakologi, Russian National Research Medical University oppkalt etter N.I. Pirogov.

d.m.s. O. Averkov (Moskva), akademiker ved Russian Academy of Medical Sciences, prof. Alekyan B.G. (Moskva), prof. Aronov D.M. (Moskva), prof. Arkhipov M.V. (Jekaterinburg), tilsvarende medlem RAS, prof. Barbarash O.L. (Kemerovo), prof. Belyalov F.I. (Irkutsk), prof. Boldueva S.A. (St. Petersburg), tilsvarende medlem RAS, prof. Boytsov S.A. (Moskva), prof. Vasilyeva E.Yu. (Moskva), prof. Gabinsky Ya.L. (Jekaterinburg), prof. Galyavich A.S. (Kazan), prof. Govorin A.V. (Chita), prof. Gilyarevsky S.R. (Moskva), prof. Golitsyn S.P. (Moskva), prof. Gratsianskiy N.A. (Moskva), prof. Grinshtein Yu.I. (Krasnoyarsk), prof. Dovgalevsky P.Ya. (Saratov), ​​Ph.D. Eregin S.Ya. (Yaroslavl), prof. D.A. Zateishchikov (Moskva), akademiker ved Russian Academy of Medical Sciences, prof. Karpov R.S. (Tomsk), prof. Karpov Yu.A. (Moskva), MD Komarov A.L. (Moskva), prof. E. D. Kosmacheva (Krasnodar), prof. Kots Ya.I. (Orenburg), prof. Kuimov A.D. (Novosibirsk), prof. Lopatin Yu.M. (Volgograd), prof. Markov V.A. (Tomsk), akademiker ved Russian Academy of Medical Sciences, prof. Martynov A.I. (Moskva), akademiker ved Russian Academy of Medical Sciences, prof. VS Moiseev (Moskva), akademiker ved Russian Academy of Medical Sciences, prof. Oganov R.G. (Moskva), prof. Panchenko E.P. (Moskva), doktorgrad Pevzner D.V. (Moskva), prof. Perepech N.B. (St. Petersburg), prof. Repin A.N. (Tomsk), prof. Ruda M.Ya. (Moskva), prof. Samko A.N. (Moskva), prof. Sinitsyn V.E. (Moskva), MD I. I. Staroverov (Moskva), prof. Sulimov V.A. (Moskva), prof. Syrkin A.L. (Moskva), prof. Tereshchenko S.N. (Moskva), prof. Tuev A.V. (Perm), MD Khripun A.V. (Rostov ved Don), prof. Khrustalev O.A. (Yaroslavl), akademiker ved det russiske vitenskapsakademiet, prof. Chazov E.I. (Moskva), akademiker i RAS, prof. Chazova I.E. (Moskva), prof. Shalaev S.V. (Tyumen), prof. Shalnova S.A. (Moskva), prof. Shpektor A.V. (Moskva), MD I.S. Yavelov (Moskva), doktorgrad Yakovlev A.N. (St. Petersburg), prof. Yakushin S.S. (Ryazan).

Arbeidsgruppemedlemmer har ingen interessekonflikter.

METODOLOGI FOR UTVIKLING AV KLINISKE ANBEFALINGER

Anbefalingene er ikke bare basert på prestasjonene innen innenlands medisin, men også på resultatene av store internasjonale samarbeidende kliniske studier, metaanalyser, registre, som er grunnlaget for andre nasjonale og internasjonale anbefalinger. Der det var mulig, forsøkte forfatterne å gjøre de nasjonale anbefalingene så nær de internasjonale som mulig. Samtidig prøvde forfatterne å ta hensyn til noen forskjeller og funksjoner i praksis med å gi omsorg til pasienter med ACS i vårt land. Dette gjelder også bruk av visse legemidler og vurdering av effektiviteten av behandlingsmetoder..

Målgruppe for disse kliniske retningslinjene:

2. Lege anestesilege-resuscitator;

3. Doktor i akuttmedisinsk behandling;

4. Legeterapeut;

5. Allmennlege.

Tabell A1. Styrker av anbefalinger

Hvorfor vises urinsyrekrystaller i urinen og hvordan de skal behandles

CRP i blodet: hva er det, årsaker til avvik, dekoding