Jernmangelanemi hos spedbarn og små barn

Anemi og anemisk syndrom, forårsaket av mange årsaker, kan nevnes blant de vanligste patologiske tilstandene som generelle barneleger har å takle daglig. Denne gruppen inkluderer ulike sykdommer

Anemi og anemisk syndrom, forårsaket av mange årsaker, kan nevnes blant de vanligste patologiske tilstandene som generelle barneleger har å takle daglig. Denne gruppen inkluderer forskjellige sykdommer og patologiske tilstander preget av en reduksjon i innholdet av hemoglobin og / eller erytrocytter per volumenhet blod, noe som fører til en forstyrrelse i tilførselen av oksygen til vev. Følgende laboratoriekriterier for anemi er anvendt (N.P. Shabalov, 2003). Avhengig av barnas alder er hemoglobinnivået:

0-1 dager av livet - 3+. Laktoferrin finnes i morsmelk i både mettede og umettede former. Forholdet mellom laktoferrinformer varierer avhengig av laktasjonsperioden. I løpet av de første 1-3 månedene av livet råder den mettede jerntransportformen av laktoferrin. Tilstedeværelsen av spesifikke reseptorer for laktoferrin på epitelcellene i tarmslimhinnen bidrar til adhesjonen av laktoferrin til dem og dens mer fullstendige utnyttelse. I tillegg fratar laktoferrin, ved å binde overflødig jern som ikke absorberes i tarmen, den opportunistiske mikrofloraen av sporingselementet som er nødvendig for sin vitale aktivitet og utløser uspesifikke bakteriedrepende mekanismer. Det ble fastslått at den bakteriedrepende funksjonen til immunoglobulin A bare realiseres i nærvær av laktoferrin.

Fysiologiske tap av jern i urin, svette, avføring, gjennom hud, hår og negler er ikke avhengig av kjønn og utgjør 1-2 mg per dag, hos kvinner i menstruasjonen - 2-3 mg per dag. Hos barn er jerntap 0,1–0,3 mg per dag, og øker til 0,5–1,0 mg per dag hos ungdom.

Det daglige behovet for barnets kropp for jern er 0,5-1,2 mg per dag. Hos små barn, på grunn av den raske veksten og utviklingen, er det et økt behov for jern. I løpet av denne livsperioden tømmes jernforretninger raskt på grunn av økt forbruk fra depotet: hos premature babyer innen 3. måned, hos fullbårne babyer innen 5-6. Måned av livet. For å sikre normal utvikling av barnet, bør det daglige kostholdet til en nyfødt inneholde 1,5 mg jern, og hos et barn på 1-3 år - minst 10 mg.

Jernmangel hos barn fører til en økning i smittsomme sykdommer i luftveiene og mage-tarmkanalen. Jern er nødvendig for normal funksjon av hjernens strukturer, med dets utilstrekkelige innhold, blir den nevropsykiske utviklingen av barnet forstyrret. Det ble funnet at hos barn som hadde jernmangelanemi i spedbarnsalderen, i en alder av 3-4 år, ble forstyrrelser i overføring av nerveimpulser fra hjernesentrene til hørsels- og synsorganene bestemt på grunn av nedsatt myelinisering og som en konsekvens svekket nerveledning.

Årsakene til jernmangel hos barn er veldig forskjellige. Hovedårsaken til IDA hos nyfødte er tilstedeværelsen av IDA eller latent jernmangel hos moren under graviditeten. Fødselsårsaker inkluderer også et komplisert svangerskapsforløp, nedsatt uteroplacental sirkulasjon, fetomaterin og fetoplacental blødning, fostertransfusjonssyndrom ved flere graviditeter. Intranatale årsaker til jernmangel er: transfusjon av placenta, for tidlig eller sen ledningsbinding, intrapartum blødning på grunn av traumatiske obstetriske hjelpemidler, eller abnormiteter i utviklingen av morkaken eller navlestrengen. Blant de postnatale årsakene til sideropeniske forhold er utilstrekkelig inntak av jern fra maten i første omgang. Samtidig lider nyfødte som kunstig mates med uadapterte melkformler, ku og geitemelk mest av alt. Andre årsaker til IDA etter fødselen er: økt kroppsbehov for jern; jerntap som overstiger fysiologisk; gastrointestinale sykdommer, syndrom med nedsatt tarmabsorpsjon; jernmangel ved fødselen; anatomiske medfødte anomalier (Meckels divertikulum, tarmpolypose); å spise mat som hemmer jernabsorpsjonen.

Risikogruppen er alltid premature babyer og barn født med veldig stor vekt, barn med en lymfatisk-hypoplastisk type konstitusjon.

Hos barn i det første leveåret er jernmangel oftest forårsaket av et ubalansert kosthold, spesielt mating utelukkende med melk, vegetarisme, utilstrekkelig forbruk av kjøttprodukter.

Blødning av forskjellige etiologier kan føre til sideropeni. Kilden til dette kan være: hiatal brokk, esophageal varices, gastrointestinale sår, svulster, divertikula, ulcerøs kolitt, hemoroider og blødning fra urinveiene og luftveiene. Å ta visse medisiner, for eksempel ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, salisylater, kumariner, glukokortikosteroider, kan også føre til jerntap. Jernmangel følger alltid med sykdommer ledsaget av forstyrrelser i tarmabsorpsjon (enteritt, Crohns sykdom, parasittiske invasjoner, etc.). Tarmdysbiose forstyrrer også den normale fordøyelsen av mat og reduserer dermed kroppens evne til å absorbere jern. I tillegg kan det være et brudd på jerntransport på grunn av utilstrekkelig aktivitet og en reduksjon i innholdet av transferrin i kroppen..

Det er ekstremt viktig å gjenkjenne årsaken til IDA-utvikling i hvert enkelt tilfelle. Fokusering på nosologisk diagnose er nødvendig, siden det i de fleste tilfeller i behandlingen av anemi er mulig å påvirke den underliggende patologiske prosessen..

IDA manifesteres av generelle symptomer. Et av de viktigste og synlige tegnene er blekhet i huden, slimhinner, øyehinnebetennelse. Oppmerksomhet er rettet mot generell slapphet, humørsykdom, tårevåhet, lett spenning hos barn, en reduksjon i kroppens generelle tone, svette, mangel på tap av appetitt, overfladisk søvn, oppkast, oppkast etter fôring, nedsatt synsstyrke. Endringer i muskelsystemet avsløres: barnet kan knapt overvinne fysisk anstrengelse, svakhet og tretthet blir notert. Barn i sitt første leveår kan oppleve regresjon av motoriske ferdigheter.

I andre halvdel av livet og hos barn over ett år er det tegn på epitelvevskader - ruhet, tørr hud, kantet stomatitt, smertefulle sprekker i munnvikene, glossitt eller atrofi i munnslimhinnen, sprøtt og kjedelig hår, hårtap, sløvhet og sprø negler, tannråte (karies), etterslep i fysisk og psykomotorisk utvikling.

Avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen, blir symptomer på skade på organer og systemer avslørt: kardiovaskulær - i form av funksjonell murring i hjertet, takykardi; nervesystemet - i form av hodepine, svimmelhet, besvimelse, ortostatisk kollaps. En økning i størrelsen på leveren og milten er mulig. Fra mage-tarmkanalen er det vanskeligheter med å svelge, oppblåsthet, diaré, forstoppelse, perversjon av smak - ønsket om å spise leire, jord.

Diagnosen av IDA er basert på det kliniske bildet, laboratorietegn på anemi og jernmangel i kroppen: hypokrom (fargeindeks 3+ (maltofer, maltofer fol, ferrumlek). Disse forbindelsene har stor molekylvekt, noe som gjør det vanskelig å diffundere dem gjennom tarmslimhinnen. kommer fra tarmen i blodet som et resultat av aktiv absorpsjon.Dette forklarer umuligheten av overdosering av medikamenter, i motsetning til saltforbindelser av jern, hvis absorpsjon skjer langs konsentrasjonsgradienten.De samhandler ikke med matkomponenter og medikamenter, som tillater bruk av ikke-ioniske jernforbindelser uten å forstyrre diett ernæring og terapi av samtidig patologi.Den bruk reduserer forekomsten av bivirkninger som vanligvis observeres ved utnevnelse av orale jernpreparater (kvalme, oppkast, diaré, forstoppelse, etc.). I tillegg er doseringsformen av stoffet hos små barn av stor betydning. denne alderen det er praktisk å bruke dråper og sirup, som blant annet gir muligheten for nøyaktig dosering av medisiner og ikke forårsaker en negativ holdning hos barnet.

Når du foreskriver jernpreparater, er det nødvendig å beregne det individuelle behovet for det for hver pasient, basert på det faktum at den optimale daglige dosen av elementært jern er 4–6 mg / kg. Gjennomsnittlig daglig dose jern ved behandling av IDA er 5 mg / kg. Bruk av høyere doser gir ikke mening, siden mengden jernabsorpsjon ikke øker.

Bruk av parenterale jernpreparater er indikert for rask oppnåelse av en effekt ved alvorlig anemi; patologi i mage-tarmkanalen, kombinert med malabsorpsjon; ulcerøs kolitt; kronisk enterokolitt; med alvorlig intoleranse mot orale former for legemidler. Til dags dato er bare ett medikament tillatt for intravenøs administrering i Russland - venofer (jernsakkarat), for intramuskulær administrering kan ferrum lek brukes.

Det må huskes at jernmangel aldri isoleres hos små barn og ofte kombineres med mangel på vitamin C, B₁₂, I₆, PP, A, E, folsyre, sink, kobber, etc. Dette skyldes at ernæringsmangel og nedsatt tarmabsorpsjon, som fører til jernmangel, påvirker metningen med disse mikronæringsstoffene. Derfor må multivitaminpreparater inngå i den komplekse behandlingen av IDA..

Effektiviteten av IDA-terapi kan bedømmes innen 7–10 dager av en økning i retikulocytter to ganger sammenlignet med den opprinnelige mengden (den såkalte retikulocytiske krisen). Økningen i hemoglobin er også estimert, som skal være 10 g / l eller mer per uke. Følgelig observeres oppnåelsen av mål hemoglobinnivået i gjennomsnitt 3-5 uker etter behandlingsstart, avhengig av alvorlighetsgraden av anemi. Imidlertid bør behandling med jernpreparater utføres i tilstrekkelige doser og i lang tid (minst 3 måneder), selv etter normalisering av hemoglobinnivået, for å fylle på jernlagrene i depotet..

Hvis det ikke er noen signifikant forbedring i hemoglobinindeksene innen 3-4 uker, er det nødvendig å finne ut hvorfor behandlingen var ineffektiv. Ofte snakker vi om: en utilstrekkelig dose jernpreparat; pågående eller ukjent blodtap; tilstedeværelsen av kroniske inflammatoriske sykdommer eller svulster; samtidig vitamin B-mangel₁₂; feil diagnose; ormangrep og andre parasittinfeksjoner.

Kontraindikasjoner for utnevnelsen av jernpreparater er:

• mangel på laboratoriebekreftelse av jernmangel;
• sideroakrestic anemi;
• hemolytiske anemier;
• hemosiderose og hemokromatose;
• infeksjon forårsaket av gramnegativ flora (enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella).

Med utviklingen av alvorlige anemier, ledsaget av hemming av erytropoies og en reduksjon i produksjonen av erytropoietin, er utnevnelsen av rekombinante humane erytropoietin (rhEPO) preparater indikert. Av særlig betydning er bruken av rhEPO i utviklingen av tidlig anemi av prematuritet, som utvikler seg i den andre måneden av livet og forekommer, ifølge forskjellige forfattere, i 20–90% av tilfellene. Resept på rhEPO medisiner (Recormon, Eprex, Epocrine) fører til en skarp aktivering av erytropoies og som en konsekvens, til en betydelig økning i jernbehov.

Derfor er bruken av rhEPO en indikasjon på utnevnelsen av jernpreparater, som regel parenteral. Foreløpig, i Russland, er a- og b-epoetiner godkjent for bruk, som er inkludert i listen over ekstra legemiddelforsyning. Utnevnelsen av rhEPO tillater i de fleste tilfeller å unngå blodtransfusjoner, der det er stor sannsynlighet for komplikasjoner (transfusjonsreaksjoner, sensibilisering, etc.). Den foretrukne administreringsveien for rhEPO-preparater, spesielt i tidlig barndom, er subkutan. Den subkutane administrasjonsveien er tryggere og mer økonomisk, siden mindre doser er nødvendig for å oppnå effekten enn ved intravenøs administrering. Inntil nylig, i landene i EU og i Russland, ble β-erytropoietiner hovedsakelig brukt til behandling av hyporegenerative anemier hos barn, som, når de ble gitt subkutant, ikke forårsaket signifikante bivirkninger, i motsetning til α-erytropoietiner, når det ble gitt subkutant, var det en høy risiko for å utvikle aplasi av røde blodlegemer. Den mest utbredte blant β-erytropoietiner var legemidlet Recormon (F. Hoffmann-La Roche), som er lett å bruke og fører til en rask økning i nivået av erytrocytter og retikulocytter, uten å påvirke leukopoiesis, øker nivået av hemoglobin, samt hastigheten på jerninnbygging i celler.

Siden 2004, i europeiske land, har subkutan administrering av a-erytropoietiner blitt tillatt, blant dem i vårt land de mest brukte er eprex (Jansen-Silag) og epocrine (Sotex-GosNII OChB).

Målet med rhEPO-behandling er å oppnå hematokritverdier på 30-35% og eliminere behovet for blodtransfusjoner. Verdiene for hemoglobinkonsentrasjon kan variere avhengig av dagene og månedene i et barns liv, men kan ikke være lavere enn 100–110 g / l. Avhengig av dose oppnås målverdiene for hemoglobinkonsentrasjon og hematokrit etter ca. 8-16 ukers rhEPO-behandling.

For å forhindre IDA, blir rhEPO forskrevet til premature spedbarn født med en kroppsvekt på 750-1500 g før den 34. uken av svangerskapet..

Behandling med erytropoietin bør begynne så tidlig som mulig og fortsette i 6 uker. Recormon administreres subkutant i en dose på 250 IE / kg 3 ganger i uken. Det bør imidlertid huskes at jo yngre barnet er, jo høyere doser erytropoietin trenger han, så dosen kan økes.

Som nevnt ovenfor fører rhEPO-terapi til en kraftig økning i jerninntaket, derfor reduseres serumferritininnholdet i de fleste tilfeller, spesielt hos premature spedbarn samtidig med en økning i hematokrit. Den raske utarmingen av jernlagre i kroppen kan føre til IDA. Derfor bør alle pasienter som får rhEPO-behandling få forskrevet jerntilskudd. Jernterapi bør fortsette til nivået av serumferritin er normalisert (minst 100 μg / ml) og transferrinmetning (minst 20%). Hvis serumferritinkonsentrasjonen forblir vedvarende under 100 μg / ml eller det er andre tegn på jernmangel, bør dosen av jern økes, inkludert ved bruk av parenterale legemidler..

Forebygging av IDA hos små barn inkluderer: medfødt (riktig diett og ernæring av en gravid kvinne, rettidig påvisning og behandling av anemi hos gravide, forebyggende forskrivning av jernpreparater for kvinner med risiko for å utvikle IDA) postnatal (overholdelse av de hygieniske forholdene i barnets liv, langvarig amming og rettidig innføring av komplementær mat, et tilstrekkelig valg av blanding for barn som er blandet og kunstig matet, forebygging av rakitt, underernæring og ARVI hos barnet). Den profylaktiske utnevnelsen av jernpreparater er nødvendig:

• kvinner i reproduktiv alder som lider av kraftig og langvarig menstruasjonsblødning;
• faste givere;
• gravide kvinner, spesielt gjentatte graviditeter, etterfulgt av et kort intervall;
• kvinner med jernmangel under amming.

Den profylaktiske administreringen av jernpreparater er indisert for barn i fare for utvikling av IDA:

• premature babyer (fra 2 måneder);
• barn fra flere graviditeter, kompliserte graviditeter og fødsler;
• store barn med høy vektøkning og vekst;
• barn med konstitusjonelle anomalier;
• lider av atopiske sykdommer;
• de på kunstig fôring med uadapterte blandinger;
• med kroniske sykdommer;
• etter blodtap og kirurgiske inngrep;
• med malabsorpsjonssyndrom.

Dosen jern som er foreskrevet for profylaktiske formål, avhenger av graden av barnets prematuritet:

• for barn med fødselsvekt mindre enn 1000 g - 4 mg Fe / kg / dag;
• for barn som veier ved fødselen fra 1000 til 1500 g - 3 mg Fe / kg / dag;
• for barn med fødselsvekt fra 1500 til 3000 g - 2 mg Fe / kg / dag.

Betydningen av IDA-problemet hos små barn skyldes den høye prevalensen i befolkningen og den hyppige utviklingen av forskjellige sykdommer, noe som krever konstant årvåkenhet hos leger med alle spesialiteter. Ikke desto mindre er det på det nåværende stadiet i legenes arsenal nok diagnostiske og terapeutiske muligheter for tidlig påvisning og rettidig korrigering av sideropeniske forhold..

Litteratur

1. Anemi hos barn / red. V.I. Kalinicheva. L.: Medisin, 1983.360 s.
2. Anemi hos barn: diagnose og behandling / red. A. G. Rumyantseva, Yu. N. Tokareva. M., 2000,128 s.
3. Arkadieva G.V. Diagnostikk og behandling av jernmangelanemier. M., 1999,59 s.
4. Beloshevsky V.A.Jernmangel hos voksne, barn og gravide. Voronezh, 2000.121 s.
5. Borisova I. P., Skobin V. B., Pavlov A. D. Tidlig resept på rekombinant erytropoietin hos premature babyer / 7. nasjonale kongress "Man and Medicine". M., 2000.S. 125.
6. Vakhrameeva S.N., Denisova S.N.Latent form for jernmangelanemi hos gravide og helsestatusen til deres barn // Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics. 1996. Nr. 3. s. 26–29.
7. Butler L.I., Vorobiev P.A. Differensialdiagnose og behandling for anemisk syndrom. M.: Nyudiamed, 1994.24 s..
8. Dvoretsky L.I. Jernmangelanemi // Russisk medisinsk journal. 1997. nr. 19. s. 1234–1242.
9. Idelson L.I. hypokrom anemi. M.: Medisin, 1981.190 s.
10. Kazakova L. M., Makrushin I. M. Immunitet i jernmangel // Pediatrics. 1992. Nr. 10-12. S. 54-59.
11. Kazyukova T.V., Samsygina G.A., Levina A.A.Jernmangel hos barn: problemer og løsninger // Consilium medicum. 2002.S. 17-19.
12. Malakhovsky Yu. E., Manerov FK, Sarycheva EG Mild form for jernmangelanemi og latent jernmangel - grensestatus hos barn i de to første leveårene // Pediatrics. 1988. Nr. 3. s. 27–34.
13. Papayan A. V., Zhukova L. Yu. Anemi hos barn: en guide for leger. SPb.: Peter, 2001.382 s..
14. Prigogine T.A. Effektiviteten av rekombinant erytropoietin i den komplekse forebygging og behandling av tidlig anemi av prematuritet: forfatter. dis.... Cand. honning. vitenskap. M., 2001,19 s.
15. Rumyantsev A.G., Morshchakova E.F. Pavlov A.D. Erythropoietin. Biologiske egenskaper. Aldersregulering av erytropoes. Klinisk anvendelse. M., 2002. S. 137-144; 266-270.
16. Rumyantsev A.G., Morshchakova E.F., Pavlov A.D. Erythropoietin i diagnosen, forebygging og behandling av anemi. M., 2003.568 s.
17. Sergeeva A. I., Sultanova K. F., Levina A. A. et al.Indikatorer for jernmetabolisme hos gravide og små barn // Hematologi og transfusiologi. 1993. nr. 9-10. S. 30–33.
18. Tetyukhina L. N., Kazakova L. M. Forebygging av jernmangel som et tiltak for å redusere forekomsten av barn // Pediatrics. 1987. Nr. 4. s. 72–73.
19. Dallman P. R., Looker A. C., Johnson C. L. et al. Jernernæring i helse og sykdom. Red. Hallberg L., Asp N. G. Libbey; London. 1996; 65-74.
20. Messer Y., Escande B. Erytropoietin og jern i anemi av prematuritet. TATM 1999; 15-17.
21. Ohls R. K. Bruken av erytropoetin i neonatoler // Clin Perinatol. 2000; 20 (3): 681–696.
22. Ulman J. Rollen til erytropoietin i erytropoieseregulering hos fostre og nyfødte spedbarn // Ginekol. Pol. 1996; 67: 205–209.

L. A. Anastasevich, kandidat for medisinsk vitenskap
A.V.Malkoch, kandidat for medisinsk vitenskap
Russian State Medical University, Moskva

Hva er skjult jernmangel? Symptomer, diagnose, behandling og forebygging av sykdommen

Sporelementer i kroppen vår spiller en viktig rolle. Dette elementet er jern, som absorberes av hemproteinet og ligger på overflaten av erytrocytter. Brudd på prosessene for oksidasjon og gjenoppretting av balanse i celler og vev, mangel på oksygen fører til vevssult. Utviklingen av iskemiske prosesser er resultatet av brudd på denne balansen.

Konseptet med latent (latent) jernmangel

Jern blir referert til som sporstoffer, hvorav normen i kroppen bare er 4-5 gram. Dette beløpet gir kroppens behov for dette elementet. Jernmangel har flere former for manifestasjon. Den latente eller latente formen for mangel er det andre trinnet i utviklingen av jernmangelanemi..

Jern fungerer i menneskekroppen

Jernens rolle i menneskekroppen er variert. Jern er involvert i prosessene:

• hematopoiesis;
• å gi oksygenforsyning og celleånding;
• redoksreaksjoner i celler;
• immunologisk.

Det er en del av proteiner, enzymer, cytokromer. Dens fysiologiske funksjoner sørger for at skjoldbruskkjertelen fungerer normalt. Det er et avgiftningsmiddel som er involvert i en kompleks kjede av bilirubin-transformasjoner. Ved å nøytralisere toksiner som akkumuleres i levervevet, beskytter det vevet fra det genererte hydrogenperoksidet. Det er dannet av leukocytter for å nøytralisere enzymene til patogene mikroorganismer.

Sporelementet er involvert i assimileringen av B-vitaminer, og mangelen på den påvirker tilstanden til hud, hår, negler (tørrhet, sprøhet).

Former for jernmangel

Den fysiologiske rollen i kroppen påvirker alle nivåer i organisasjonen, fra genetisk til organ og systemisk. I følge V.A. Burlevs klassifisering går jernmangel gjennom tre trinn før kliniske symptomer oppstod.

Tabell - Stadier for utvikling av kliniske symptomer på jernmangel

Absorpsjon når den kommer inn i den eksogene ruten i mage-tarmkanalen, skjer i jejunum og tolvfingertarm. Denne prosessen avhenger av faktorer:

• sporstoffinnhold i mat;
• biotilgjengelighet;
• jernmangel i kroppsvev (behov).

Absorpsjonsmekanismen begynner med fangst av slimhinnen ved bustgrensen, som løser den opp. Inn i cellen gjennom den sensitive membranen, akkumuleres den i den og kommer inn i blodet. Jern i doseringsform absorberes bedre enn fra mat.

Årsaker til latent jernmangel

Mangelen skyldes forskjellige årsaker.

Tabell - Årsaker til latent jernmangel

Kirurgiske inngrep forårsaker ikke alltid en reduksjon i hemoglobin i kroppen. Med blodtap som følge av operasjoner og andre årsaker. Nyfødte barn er i faresonen, siden moderens jern er tilstede i barnets kropp opptil 2 år.

Typiske kliniske manifestasjoner av den latente jernmangelperioden (symptomer)

En endring i innholdet av et element i kroppen, som er involvert i metabolske prosesser og ernæring av vev og kroppssystemer, påvirker kroppens generelle tilstand. Jernmangeltilstander har tre former:

1. Pre-latent. Laboratorieverdier forblir normale. Jernabsorpsjonstest er normal 10-15%, men i denne perioden økes den og er 50%.
2. Latent. Laboratorieverdier som serumjern, ferritin og transferrin reduseres, mens erytrocytter, hemoglobin, hematokrit, erytrocyttindekser er normale.
3. Den manifeste formen utvikler seg under stress og forårsaker provoserende dens utvikling.

Symptomer på manifestformen vises:

1. Tørr hud, blekhet, som oppstår når blodets fargeindekser, noe som gjør det rosa når blodårene i huden fylles.
2. Hår og negler blir sprø, kjedelige, strukturen deres blir forstyrret.
3. Kramper utvikler seg (sår i munnvikene).
4. Ernæringsforstyrrelser i nervesystemet fører til mangel på koordinasjon, reduksjon i intelligens og hukommelse..
5. Fluer foran øynene og tinnitus, svimmelhet som skyldes nedsatt blodsirkulasjon og ernæring i hjernens kar.
6. Sløvhet, rask utmattbarhet, svakhet som et symptom på brudd på intracellulær ernæring av kroppsvev.
7. Brudd på hjerterytmen (takykardi), hypotensjon, brystsmerter oppstår under oksygen sult i hjertemuskelen.
8. Dyspné og ødem oppstår med forstyrrede oksidasjonsreduksjonsprosesser i vev. Jernmangel symptomer - kramper
9. Perversjon av smak (ønske om å spise kritt, jord).
10. Utvikling og forverring av sykdommer i munnhulen (glossitt, karies, stomatitt).
11. Utvikling av immunsviktforhold som fører til hyppige forkjølelser, soppsykdommer.
12. Lokal immunitet er svekket, og når det oppstår sår, infeksjonsfokus på huden, er helbredelsen vanskelig og krever en integrert tilnærming.
13. Vekst og utvikling hos barn er svekket, ettersom vevet mangler oksygen.
14. Reduserer vekt, muskelmasse.
15. Erektil dysfunksjon hos menn.

Disse symptomene oppstår med trofiske lidelser i vev og metabolske prosesser i celler..

Diagnose og behandling av LVH

Å avsløre nivået av et sporelement i kroppen med latent mangel utføres ved følgende metoder:

1. UAC. Normen for hemoglobin hos kvinner er 120 mg / l. (i sørlige regioner, i nordlige regioner er det høyere), hos menn - 130 mg / l.
2. Erytrocytindekser reduseres.
3. Mikrocytose, anisocytose (endring i størrelse på erytrocytter), poikilocytose (endrede erytrocytter har sluttet å utføre sine funksjoner).
4. Transferrin (jerntransportprotein) nivå. Dens hastighet hos menn er 2,1-3,6 mg / l, hos kvinner - 2,5-3,8 mg / l.
5. Ferritinnivå. Proteinindikatoren for den akutte fasen av inflammatoriske, onkologiske sykdommer økes vanligvis i slike prosesser, men med LVH reduseres det.

Behandling av latent mangel begynner med inkludering av jernberikede matvarer i kostholdet. Disse produktene er:

• lever (20,2);
• hasselnøtter (51.0);
• pistasjenøtter (60);
• østers (9.2);
• spinat (2.7);
• bønner (72.0).

Omtrent denne mengden er inneholdt i 100 g av produktet.

Sporelementpåfyllingsmedisiner er:

• sorbifer;
• fenuler;
• maltofer.

Legemidlene foreskrives under graviditet, under rehabiliteringsbehandling etter blodtap og som forebygging av anemi i dietter og fordøyelsesnæring.

Jernmangelanemi. Klassifisering av anemier

Ifølge ICD nr. 10 er anemi inkludert i klassen "Sykdommer i blodet og bloddannende organer". Klassifisering i henhold til ICD med tildeling av en kode til hver type anemi er inkludert i gruppen av koder D50 - D64. I denne gruppen skilles anemier:

• ernæringsmessige (D50 - D53);
• hemolytisk (D55 - D59);
• aplastic og andre (D60 - D64);
• ved kroniske sykdommer (D63).

Tabell - Klassifiseringer av anemier og deres utviklingsmekanismer

Aplastisk anemi utvikler seg når hematopoiesis er svekket med patologisk benmargsundertrykkelse. Årsakene til denne tilstanden er:

• Smittsomme sykdommer;
• eksponering for stråling;
• komplikasjoner etter vaksinasjon;
• tungmetaller;
• eksponering for vibrasjoner;
• brudd på humorale reaksjoner;
• psykogene faktorer;
• ukontrollert inntak av medisiner.

Dette er ikke alle årsaker til hypoplastisk anemi. Sykdommer i bindevevet (blod, beinvev) kan forårsake ødeleggelse av røde blodlegemer, forårsake hemolyse. Hennes symptomer er lyse og vanskelige å behandle..

Behandling av hypoplastiske (aplastiske) anemier

Terapi av aplastiske anemier begynner med eliminering av den etiologiske faktoren, begrensninger i kommunikasjon i den akutte perioden. For å stimulere erytropoies administreres glukokortikoider, cyklosporiner, immunglobuliner og infusjonsterapi utføres. I noen tilfeller tas splenektomi, benmargstransplantasjon, cytostatika.

Sykdomsforebygging er eliminering av den provoserende faktoren. Overholdelse av resepter for behandling forhindrer risikoen for komplikasjoner. Anemi er en uhelbredelig sykdom og å opprettholde riktig ernæring og medisiner i den akutte perioden vil øke jernnivået. Reduksjon av redoksreaksjoner og oksygenering av vev.

Latent jernmangel hos barn

Anemier er patologiske tilstander ledsaget av en reduksjon i nivået av hemoglobin (Hb) og antall røde blodlegemer (RBC) per enhet blodvolum. Anemi diagnostiseres i henhold til WHO-kriterier hos barn under 5 år med Hb mindre enn 110 g / l, hos barn over 5 år - med Hb mindre enn 120 g / l, hos ungdomsjenter - med Hb mindre enn 120 g / l, hos ungdommer - med Hb mindre enn 130 g / l.

RBC er en mindre objektiv indikator på anemi enn Hb (med IDA avtar den bare i 20% av tilfellene), fordi den ikke alltid korrelerer med graden av Hb-reduksjon. I praksis er hovedkriteriet for anemi og dens alvorlighetsgrad hemoglobinindeksen.

Jernmangelanemi (IDA) er en ervervet polyetiologisk sykdom, ledsaget av mikrocytisk, hypokrom, normeregenerativ anemi, en reduksjon i serumjern, ferritin, en økning i TID på grunn av jernmangel i kroppen, som et resultat av et brudd på inntaket, assimilering eller patologiske tap, hvis kliniske manifestasjoner er en kombinasjon av blodmangel og sideropenisk syndrom komplekser.

Epidemiologi En viktig frekvenskarakteristikk er det faktum at IDA står for 90% av alle barneanemier. Latent jernmangel registreres hos hvert 2. barn under 3 år. I den pediatriske populasjonen er forekomsten av jernmangel hos barn under 15 år 12-17%; hos små barn - 60-70%. I følge WHO-eksperter, hvis forekomsten av IDA overstiger 40%, opphører problemet å være medisinsk og krever en beslutning på statsnivå. Den første toppen av sykelighet forekommer hos barn i de første to årene av livet, den andre - i ungdomsårene. IDA blir oftere registrert i sosialt og økonomisk vanskeligstilte land.

Etiologi. Fødselsårsaker til jernmangel hos barn: 1. Brudd på livmorhalscirkulasjonen, morkakeinsuffisiens; 2. fetomaterin og føtoplasental blødning; 3. fostertransfusjonssyndrom ved flere graviditeter; 4. prematuritet, multippel graviditet; 5. dyp og langvarig jernmangel i kroppen til en gravid kvinne.

Intranatale årsaker: 1. fetoplacental transfusjon; 2. prematur eller sen ledningsbinding; 3. intranatal blødning på grunn av traumatiske obstetriske hjelpemidler eller abnormiteter i utviklingen av morkaken og navlestrengsårene.

Postnatale årsaker: 1. Mangel på jernmangel på grunn av ubalansert ernæring;

2. økte krav til jern hos barn med rask vekst;

3. brudd på tarmabsorpsjon, redusert absorpsjon (arvelige og ervervede malabsorpsjonssyndrom, kroniske tarmsykdommer, helminthiske invasjoner);

4. økt jerntap ved kronisk blødning (kronisk post-hemorragisk anemi);

5. smittsomme og inflammatoriske sykdommer, ledsaget av inhibering av inkorporering av jern i hem, en reduksjon i produksjonen av transferrin-transportprotein, en økning i bruken av jern i cytokrom- og makrofagsystemet, depresjon av erytroid benmargsavstamning (viremi, toksemi, bakteriemi), som fører til omfordeling av jern og avslører latent jernmangel;

6. forstyrrelse av jernmetabolismen på bakgrunn av endokrin patologi og hormonelle forandringer (hormonell ubalanse før og pubertet, hypotyreose, ovarial dysfunksjon).

Patogenese. Jernmetabolisme Jern som finnes i mennesker deles vanligvis i hem, som er i forbindelse med protoporfyriner, som inkluderer hem i sin struktur, og ikke-hem, som er assosiert med proteiner og andre organiske stoffer..

Fordeling av jern i kroppen:

1,70% av den totale mengden jern i kroppen - hem, er en del av hemoproteiner - hemoglobin, myoglobin, cytokrom, peroksidase, katalase.

2. En gruppe ikke-heme enzymer - xantinoksydase, NAD H-dehydrogenase, akonitase. Disse jernholdige enzymene er lokalisert hovedsakelig i mitokondrier, spiller en viktig rolle i prosessen med oksidativ fosforylering, elektrontransport, deres syntese avhenger av tilførsel av vev med jern.

3. Transportformen av jern: transferrin - overfører 3-valent jern til erytrocyttene i benmargen eller til deponeringsstedene, det viktigste stedet for transferrinsyntese er leverceller; laktoferrin, et jernholdig protein i morsmelk, fremmer en høy grad av absorpsjon. Absorpsjon av jern fra morsmelk er 48,8% (takket være laktoferrin), fra kumelk - bare 19,5%.

4. Det avsatte jernet finnes i to former - ferritin (70%) og hemosiderin (30%).

Dannelsen av jernforretninger hos en nyfødt skjer i løpet av graviditetens siste trimester. Jernbutikker ved fødselen er 250-300 mg.

Det daglige fysiologiske behovet for barnets kropp for jern er 0,5-1,2 mg / dag (bare 10% av fordøyelsesjernet absorberes), hos en voksen - 1,5-2 mg / dag.

Det jernholdige proteinet i morsmelk - laktoferrin, fremmer en høy grad av absorpsjon. Absorpsjon av jern fra morsmelk er 48,8% (takket være laktoferrin), fra kumelk - bare 19,5%.

Jernabsorpsjon. Prosessen med jernabsorpsjon er ikke helt forstått, den forekommer hovedsakelig i tolvfingertarmen og den første delen av jejunum. Det er ingen entydig mening om effekten av jernvalens på absorpsjonen i mage-tarmkanalen. I magen bidrar magesaft og saltsyre til en viss grad til reduksjon av oksydformen (Fe +3) til den sure formen (Fe +2). I fordøyelsesprosessen kommer jern inn i enterocytten i tolvfingertarmen. En viss rolle i absorpsjonen av jern tilhører ligander (saltsyre, askorbinsyre og ravsyre) og spesifikke proteiner - ferroreduktase, mobilferrin, integrin, apoferritin under kontroll av absorpsjonsgradienten. I plasma binder jern seg til et bærerprotein, transferrin, som primært transporterer jern til benmargen, hvor det kommer inn i erytrokaryocytter, og transferrin går tilbake til plasma. Jern kommer inn i mitokondriene, der hem blir syntetisert. Jernutskillelse i urin og avføring er 0,7 mg per dag.

Jern absorberes bedre fra kjøttprodukter som inneholder hemejern, og mye verre fra vegetabilsk mat som inneholder ikke-hemejern. Næringsstoffer som forbedrer jernabsorpsjonen: askorbinsyre, ravsyre, pyruvinsyrer, fruktose, sorbitol, alkohol; hemmer absorpsjon: kalsium, oksalater, fosfater, fetater, tannin.

Patogenese. Den viktigste patogenetiske faktoren er mangel på jern i kroppen (sideropeni), etterfulgt av brudd på syntesen av hemoglobin og en reduksjon i innholdet i erytrocyten. Hypokromi av erytrocytter utvikler seg med en reduksjon i fargeindeksen. Innholdet av hemoglobin i erytrocyten (MCH) er betydelig redusert. Brudd på dannelsen av hemoglobin fører til en reduksjon i det gjennomsnittlige volumet av erytrocytter (MCV), som er ledsaget av mikrocytose. Gjennomsnittlig diameter på røde blodlegemer synker, selv om det er normale størrelser på røde blodlegemer og et lite antall makrocytter, dvs. uttalt anisocytose (RDW). I benmargen oppdages erytroid hyperplasi med overvekt av polykromatofile eller oksyfile normoblaster. Bortfall av jernlagre fører til en nedbrytning av redoksreaksjoner i vev, noe som forårsaker skade på huden, slimhinner, gastrointestinal dystrofi, hemming av virkningen av mange enzymer som inneholder jern.

Korrigering av jernmangel hos barn

Målet med jernmangelanemi (IDA) -terapi er å eliminere jernmangel og gjenopprette reservene i kroppen. Dette kan bare oppnås ved å eliminere årsaken til IDA i kroppen..

De grunnleggende prinsippene for IDA-behandling ble formulert av L.I. Idelson i 1981:

Tidligere ble det antatt at jernmangel kan elimineres ved å foreskrive et kosthold som inneholder epler, bokhvete, granatepler og andre vegetabilske matvarer som inneholder jern. Imidlertid på 60-tallet. I det tjuende århundre har forskere bevist at jern som finnes i matvarer i form av hem (kjøtt, lever, fisk) absorberes bedre i kroppen enn fra andre forbindelser. Omtrent 90% av jernet absorberes i tolvfingertarmen, resten i øvre jejunum. I jernmangeltilstander øker absorpsjonsoverflaten i tynntarmen. Jern absorberes i to former:

Mengden jern som mottas i løpet av dagen med mat inneholder ca. 10–12 mg jern (heme + ikke-heme), men bare 1–1,2 mg av sporstoffet absorberes fra denne mengden. Det ble funnet at biotilgjengeligheten av hemejern i matvarer er høyere enn fra ikke-heme forbindelser, og utgjør 25-30%.

Det meste av jernet som leveres med mat er i ikke-heme-form. Biotilgjengeligheten av jern fra frokostblandinger, belgfrukter, knoller, grønnsaker og frukt er betydelig lavere enn fra hemforbindelser, og avhenger i stor grad av utbredelsen av faktorer i kostholdet som hemmer eller forsterker tarmferroabsorpsjon (tabell 3).

Til tross for det høye jerninnholdet i noen planteprodukter, er de ikke i stand til å gi dem til barnets kropp. Stoffene som finnes i mat av vegetabilsk opprinnelse (tanniner, fytiner, fosfater) danner uoppløselige forbindelser med Fe (III) og skilles ut i avføringen. Det er også bevis for en negativ effekt på absorpsjonen av jernfiber, som er rik på korn, friske grønnsaker, frukt. I tarmene fordøyes kostfiber praktisk talt ikke, jern festes på overflaten og skilles ut i avføringen. Tvert imot øker askorbinsyre, et animalsk protein (kjøtt, fisk), biotilgjengeligheten av jern, noe som øker absorpsjonen av sporstoffet. Det bør også bemerkes at produkter fra kjøtt, lever, fisk i sin tur øker opptaket av jern fra grønnsaker og frukt mens du bruker dem samtidig..

En diett som er komplett og balansert når det gjelder hovedingrediensene, tillater bare å "dekke" kroppens fysiologiske behov for jern, men ikke å eliminere mangelen på det..

Naturlig forebygging av IDA hos barn de første månedene av livet er eksklusiv amming i opptil 4–6 måneder. Det er kjent at konsentrasjonen av jern i morsmelk bare er 0,2–0,4 mg / l, men absorpsjonen av jern fra det når 50%, noe som gir babyens behov de første 4-6 månedene. Når barnets kroppsvekt dobler seg (5-6 måneder), er fødselsjernlagrene i kroppen oppbrukt.

For å forhindre IDA med kunstig fôring, anbefales det å bruke jernforsterkede blandinger hos barn med risiko for å utvikle IDA. De er foreskrevet til fullverdige barn som tilhører risikogruppen (fra tvillinger, trillinger med stor vektøkning), fra 3-5 måneder av livet, og premature babyer - fra 1,5-2 måneder. Jerninnholdet i formel for kunstig fôring av barn i første halvdel av livet er 3-5-8 mg / l av blandingen, og for barn i andre halvdel av året - 10-14 mg / l.

Inkluderingen av jernforsterkede supplerende matvarer (fruktjuicer, frukt- og grønnsakpuréer, øyeblikkelig frokostblandinger) i ernæringen til barn øker mengden jern som tilføres barnets kropp med mat betydelig..

Det anbefales å foreskrive jerntilskudd i en profylaktisk dose på 1–2 mg / kg / dag opp til 12–18 måneder for barn i alderen 4-6 måneder som ammes og spedbarn etter 6 måneders alder som ikke får jernberiket mat..

IDA hos små barn har vært knyttet til tidlig forbruk av høyprotein ku eller geitemelk. Det skal bemerkes at utviklingen av IDA hos disse barna ikke bare er assosiert med et lavt nivå av jern i kumelk, dårlig absorpsjon, men også med tap av jern på grunn av mikrodimetisert tarmblødning. Tallrike studier har notert forholdet mellom mengden ikke-tilpasset produkt som forbrukes (melk, kefir) og alvorlighetsgraden av mikrodimetisert tarmblodtap hos spedbarn. Det bemerkes at følsomheten for uadaptert mat synker med alderen, og etter 2 års levetid observeres ikke mikrodimetisert tarmblødning mens du tar kumelk. Mekanismen som ligger til grunn for økt utskillelse av hemoglobin i avføringen mens du tar uadapterte meieriprodukter er ikke akkurat kjent hos små barn. Noen forfattere forbinder mikrodiagnetisk tarmblødning med intoleranse mot kumelkproteiner.

Valget av et medikament for å korrigere IDA er av spesiell betydning, siden behandlingsvarigheten kan variere fra flere uker til flere måneder. I dette tilfellet er ikke bare effektivitet viktig, men også fravær av bivirkninger og komplikasjoner, overholdelse av terapien, spesielt i pediatrisk praksis..

Foreløpig er alle jernpreparater delt inn i to grupper (tabell 4):

Behandling av jernmangeltilstander bør være rettet mot å eliminere årsaken og samtidig fylle på jernmangel med medisinske Fe-holdige preparater..

Terapi for jernmangeltilstander bør utføres hovedsakelig med jernpreparater for oral administrering.

Oral administrering av Fe-preparater:

Parenteral administrering av jernpreparater er kun indikert for spesielle indikasjoner (syndrom av nedsatt tarmabsorpsjon, tilstand etter omfattende reseksjon av tynntarmen).

Krav til orale jernpreparater brukt i pediatrisk praksis:

For små barn er det å foretrekke å foreskrive jernholdige preparater, produsert i form av dråper, sirup. Bra for barn i denne aldersgruppen Aktiferrin (dråper, sirup), Maltofer (dråper, sirup), Ferrum Lek (sirup), Hemofer (dråper) (Tabell 5).

For ungdommer er det best å foreskrive jernpreparater som Ferrum Leka (tyggetabletter) eller Tardiferon og Ferrogradument, som sakte absorberes, noe som sikrer langvarig og jevn absorpsjon av medisinert jern i tarmen. Som regel tolereres disse stoffene godt av pasienter.

Etter å ha valgt det jernholdige medikamentet og metoden for bruk, er det nødvendig å bestemme den daglige daglige dosen av legemidlet og hyppigheten av administrering (tabell 6).

De anbefalte dosene jernholdig jern er basert på data som viser at bare 10-15% av jernet som kommer inn i kroppen absorberes.

Jern (III) preparater - HPA brukes til barn med IDA i forskjellige aldre i en terapeutisk dose på 5 mg / kg / dag.

Med latent jernmangel brukes alle jernpreparater i halvparten av den terapeutiske dosen.

Forebyggende doser av jernpreparater:

Det er kjent at behandling med saltoppløsninger kan ledsages av avføringsforstyrrelser. Derfor bør behandling med jernholdige jernpreparater startes med en dose lik 1 / 4-1 / 2 av den beregnede terapeutiske dosen, etterfulgt av en gradvis oppnåelse av full dose innen 7-14 dager. Graden av "gradvis økning" av dosen til den terapeutiske avhenger både av alvorlighetsgraden av jernmangel og av tilstanden i mage-tarmkanalen og individuell toleranse for legemidlet. Denne teknikken lar deg velge en individuell dose avhengig av toleransen og redusere risikoen for bivirkninger av terapi med saltjernpreparater..

Det er velkjent at saltpreparater av jern i tarmlumen interagerer med matkomponenter og medisiner, noe som gjør det vanskelig for jern å bli absorbert. I denne forbindelse anbefales det å foreskrive jernsaltpreparater 1 time før måltider. Resept på Fe (III) - HPA-preparater krever ikke bruk av en gradvis doseøkningsteknikk. Legemidler i denne gruppen foreskrives umiddelbart i full dose, uavhengig av mat, siden mat ikke påvirker absorpsjonen..

Den terapeutiske effekten av oralt jerninntak vises gradvis. Opprinnelig bemerkes klinisk forbedring, og først etter en tid normaliserer hemoglobin. Det første positive kliniske tegn som dukker opp under behandling med jernpreparater er forsvinning eller reduksjon av muskelsvakhet. Sistnevnte skyldes at jern er en del av enzymene som er involvert i sammentrekningen av myofibriller. Den 10.-12. Dagen fra behandlingsstart øker innholdet av retikulocytter i perifert blod. Økningen i hemoglobin kan være gradvis eller brå. Oftest forekommer økningen i hemoglobinnivået 3-4 uker fra starten av behandlingen. Tallrike studier har vist at forsvinningen av kliniske manifestasjoner av sykdommen noteres av 1-2 måneder av behandlingen, og forsvinningen av vevsideropeni skjer innen 3-6 måneder etter behandlingen. Den daglige dosen av elementært jern etter normalisering av hemoglobinnivået skal tilsvare 1/2 av den terapeutiske dosen (tabell 7). Tidlig avslutning av behandling med jernpreparater fører som regel til et tilbakefall av IDA. Varigheten av hovedforløpet for behandling med jernpreparater er 6-10 uker, avhengig av alvorlighetsgraden av den identifiserte jernmangelanemi. Varigheten av det profylaktiske løpet med jernpreparater for å skape et jernlager i kroppen er:

Kriterier for effektiviteten av behandling med jernpreparater:

Eldfasthet ved jernmangelanemi skyldes utilstrekkelig foreskrevet behandling eller anemi som ikke er forbundet med jernmangel.!

Parenterale medisiner for behandling av jernmangelanemi bør bare brukes når det er strengt indikert!

Indikasjoner for parenteral administrering av jernpreparater:

Det er bedre å bruke parenterale medisiner ikke daglig, men med et intervall på 1-2 dager. I dette tilfellet, i de første 1-3 injeksjonene, kan du bruke halvparten av dosen.

Med tanke på varigheten av feroterapi, krever valg av medisiner for å korrigere IDA hos små barn spesiell oppmerksomhet. Både jernsaltpreparater og Fe (III) - HPA-preparater av polymaltosekomplekset er effektive i behandlingen av IDS. Bivirkninger og uønskede effekter under oral ferroterapi av IDA er hovedsakelig forbundet med å overskride de anbefalte dosene og manifesteres oftere av dyspepsi. Bivirkninger og uønskede effekter som kan utvikles med feroterapi hos barn er oppsummert i tabell 8..

Parenterale jerntilskudd skal bare brukes strengt til spesielle indikasjoner..

Transfusjoner av blod eller erytrocyttmasse under IDA er ekstremt sjeldne og strengt tatt av helsemessige årsaker. Kriteriene for blodtransfusjon er en reduksjon i hemoglobin under det kritiske nivået i kombinasjon med tegn på nedsatt sentral hemodynamikk, hemorragisk sjokk, anemisk precoma og hypoksisk syndrom (tabell 9). Blodtransfusjon kan også utføres ved hemoglobin- og hematokritverdier over de kritiske, hvis det er massivt akutt blodtap.

Effekten av blodtransfusjon med IDA er kortvarig. Den negative effekten av blodtransfusjoner på erytropoiesis ble observert. I tillegg er risikoen for transfusjonsinfeksjon hos mottakeren fortsatt høy. I nærvær av vitale indikasjoner for erstatning av blodtransfusjon foretrekkes erytrocyttmasse eller vasket erytrocytter med en hastighet på 10-15 ml / kg masse. Eldre barn overføres vanligvis fra 150 til 250 ml. Hele blodet har ikke blitt brukt i pediatrisk praksis de siste årene.

Forebygging av IDA hos barn inkluderer:

1. Anatatal profylakse:

2. Forebygging etter fødsel:

Vaksinasjon av barn med IDA utføres etter normalisering av hemoglobinnivået.

Fjerning fra dispensaregistrering utføres om et år.

I. N. Zakharova, doktor i medisin, professor
N. A. Korovina, doktor i medisinske vitenskaper, professor
A. L. Zaplatnikov, doktor i medisinske vitenskaper, professor
N. E. Malova, kandidat for medisinsk vitenskap
RMAPO, Moskva

publisert 23.11.2009 14:14
oppdatert 17/01/2017
- Hematologi