Femoral venekateterisering ledsages ofte av alvorlige komplikasjoner, så den bør kun brukes i tilfeller der kateterisering gjennom andre årer ikke er mulig. Kateterisering kan utføres fra begge sider. Pasientens stilling som ligger på ryggen. En pute er plassert under baken, lysken blir løftet, låret trekkes tilbake og vendt litt utover. Plasseringen til operatøren fra siden av punkteringen, vendt mot pasientens hode. Hvis den opererende personen er høyrehendt, er det mer praktisk å utføre kateterisering av venstre lårben, stående på høyre side av pasienten. Trøbbel-
Operativ kirurgi av ekstremiteter o> 301
Figur: 4-28. PaLLi kateteriseringsteknikk i-v _ -vr =
sentral venøs kateterisering. - „1986“ operasjoner (beskrivelse i teksten). (Fra: Rosen M. Perkutan
Nyrearterien finnes under inguinalbåndet ved palpasjon (fig. 4-28). Venen ligger medialt til arterien. Punktering utføres under aseptiske forhold, lokalbedøvelse påføres om nødvendig Venipunktur utføres nøye, og unngår å komme inn i arterien, noe som kan føre til blødning eller arteriell spasme.
Punkteringsstedet hos voksne er 1 cm medialt til lårarterien, direkte under inguinalbåndet. Spissen av nålen er plassert på punkteringsstedet på huden (1), og rett sprøyten med nålen mot pasientens hode; sprøyten med nålen er vridd litt utover (fra posisjon 1 til posisjon 2). Sprøyten med nålen heves over hudoverflaten med 20-30 ° (fra posisjon 2 til posisjon 3) og nålen settes inn. Under introduksjonen av nålen opprettes et lite vakuum i sprøyten. Vanligvis kommer de inn i venen i en dybde på 2-4 cm. Etter å ha kommet inn i venen settes et kateter inn.
Punktering hos barn utføres ved den mediale kanten av arterien, direkte under inguinalbåndet. Kateteriseringsmetoden er den samme som hos voksne, bare sprøyten med nålen er plassert i en lavere vinkel (10-15 °) mot hudoverflaten, siden venen hos barn er mer overfladisk.
Femoral venekateterisering ifølge Hon og Lomber
Denne metoden er en modifikasjon av Seldinger kateteriseringsteknikk langs ledetråden.Kateterisering kan utføres fra begge sider. Pasientens stilling som ligger på ryggen. En pute er plassert under baken for å heve lysken. Låret er trukket tilbake og litt vendt utover. Punkteringsstedet er medialt til arterien under inguinalbåndet (hos et barn på 7 år, ca.
2 cm under inguinalbåndet). Spissen av nålen er plassert på punkteringsstedet på huden og retter sprøyten med nålen mot pasientens hode. Deretter vendes sprøyten litt utover. Deretter heves sprøyten 10-15 ° over hudoverflaten. For å bestemme øyeblikket det kommer inn i venen i sprøyten, opprettes et lite vakuum under introduksjonen av nålen. En nylontråd eller ledetråd føres inn gjennom nålen i venen. Stikkstedet på huden ved hjelp av spissen på en skalpell utvides med 1-2 mm på begge sider av nålen slik at kateteret kan passere fritt gjennom huden. Nålen fjernes. Kateteret settes på en nylontråd (eller styring) og tråden settes sammen med kateteret på ønsket avstand. Tråden (eller lederen) fjernes. Kateterets posisjon overvåkes med røntgen av brystet.
DRIFT
PÅ NERVOUSE BARER
OPERASJONELL
INTERVENSJONER
PÅ NERVOSTE BARER
I operasjoner på nerver blir ikke-projeksjonsmetoder foretrukket, når snittet i huden og fascia, som ikke sammenfaller med nervens projeksjon, gjør det mulig å unngå dannelsen av et vanlig arr mellom nerveskjoldene og integrene i den postoperative perioden. Projeksjonslinjeadgang brukes i tilfeller der nerven er plassert mellom kraftige muskler.
302 ^ TOPOGRAFISK ANATOMI OG OPERATIV KIRURGI ♦ Kapittel 4
EKSPONERING AV MEDIAN NERVEN (L /. MEDIANUS)
På skulderen er nerven isolert fra et snitt over bukkene i underlivet til biceps brachii foran fra nervens projeksjon (fig. 4-29, a).
I regionen cubital fossa og den øvre tredjedelen av underarmen, går snittet langs den mediale kanten av den sirkulære pronatoren (dvs. pronator teres). Kantene på såret er delt og går inn i rommet mellom håndens radiale bøye (dvs. flexor carpi radialis) og den runde pronatoren (dvs. pronator teres). I den øvre tredjedelen av underarmen finnes element medianus mellom hodene til de såkalte pronator teres (Fig. 4-29, b).
I den midterste tredjedelen av underarmen lages det et hudinnsnitt langs underarmen, som tilsvarer senene til den radiale bøyen på hånden (dvs. flexor carpi radialis) og den lange palmar muskelen (dvs. palmaris longus) og fra den mediale siden - til den overfladiske bøyen av hånden <т. flexor digitorum superficialis). В нижней трети предплечья разрез делают рядом с лучевым сгибателем запястья кнутри от про-
nervesnitt (fig. 4-29, c). I området av det radiale-metakarpale leddet og hånden er snittet gjort 1 cm innover fra den radiale bøyesenen i håndleddet. Flexorholderen er dissekert. Om nødvendig fortsetter snittet langs en av hudfoldene i håndflaten..
EKSPONERING AV ALBENERVEN (L /. ULNARIS)
I den øvre tredjedelen av skulderen er snittlinjen den samme som når man får tilgang til medianerven (fig. 4-30, a). Ulnarnerven ligger medialt fra brakialarterien.
I den midterste og nedre tredjedel av skulderen gjøres snittet bakfra til projeksjonen av ulnarnerven, som går fra den øvre tredjedelen av den mediale rillen i bicepsmuskelen (sulcus bicipitalis mediate) til den mediale epikondylen i humerus. Nerven isoleres etter bortføring av triceps brachii-muskelen. I albueleddet blir snittet laget mellom den mediale supra-kondylen i humerus og olecranon-
Figur: 4-29. Kirurgiske tilnærminger for operasjoner på median nerve, og - på
skulder, b - i regionen cubital fossa og den øvre tredjedel av underarmen, c - i den nedre tredjedelen av underarmen, i området av håndleddet og hånden. (Fra: Dolnitsky O.V. Atlas over mikrokirurgiske operasjoner på perifere nerver. - Kiev, 1991.)
Figur: 4-30. Kirurgiske tilnærminger for operasjoner på ulnarnerven, a - i området av ulnar fossa, b - på underarmen, c - i området av håndleddet og hånden. (Fra: Dolnitsky O.V. Atlas over mikrokirurgiske operasjoner på perifere nerver. - Kiev, 1991.)
Operativ kirurgi av ekstremiteter ♦ 303
en klump av ulna (se fig. 4-30, a). På underarmen lages det et snitt langs linjen som forbinder den mediale epikondylen i humerus med det pisiforme beinet (fig. 4-30, b). I området av håndleddet og hånden begynner snittet ved det pisiforme beinet og fortsetter langs den ytre kanten av hånden (fig. 4-30, c). Ulnarnerven er isolert under flexorholderen. På dette punktet er nerven delt inn i dype og overfladiske grener..
EKSPONERING AV RADIALNERVEN (L /. RADIALIS)
Sazon-Yaroshevich tilgang i den øvre tredjedelen av skulderen: snittet passerer langs kanten av latissimus dorsi muskelen (dvs. latissimus dorsi), deretter skrått nedover og bakover til den mediale sulcus av biceps muskelen (sulcus bicipitalis medialis) (fig. 4-31, a).
Figur: 4-31. Kirurgiske tilnærminger under operasjoner på den radiale nerven, a - i den øvre tredjedelen av skulderen, b - i den nedre tredjedelen av skulderen og i regionen av ulnar fossa. (Fra: Dolnitsky O.V. Atlas over mikrokirurgiske operasjoner på perifere nerver. - Kiev, 1991.)
I den nedre tredjedel av skulderen isoleres nerven fra et snitt over midten av brachioradialis-muskelen (dvs. brachioradialis) (fig. 4-31, b). For tilgang i området til ulnar fossa forlenges forrige snitt med 6-7 cm i distal retning. Ved hjelp av dette snittet kan du nærme deg nervedelingens område i overfladiske og dype grener. For å avsløre den overfladiske grenen utvides snittet til styloidprosessen i radiusen.
EKSPLOSJON AV ARMILLÆRENERGEN (L /. AXILLARIS)
Isolert skade eller inneslutning av aksillærnerven oppstår noen ganger med brudd i området av den kirurgiske nakken på skulderen, der aksillærnerven (n. Axillaris) ligger ved siden av beinet. Det er foreslått forskjellige tilnærminger for å eksponere varen axillaris (avhengig av skadens nivå). Det sentrale segmentet av nerven nærmer seg fra siden av armhulen, der den ligger bak den viktigste nevrovaskulære bunten på subscapularis-muskelen (dvs. subscapularis). Til det perifere segmentet av nerven velges en operativ tilgang langs den bakre kanten av deltamuskelen (fig. 4-32).
Figur: 4-32. Bakre tilgang til å eksponere aksillærnerven. 1 - deltoidmuskel, 2 - langt hode av triceps brachii muskelen, 3 - axillary nerve, 4 - pectoralis minor. (Fra: Ostroverhoe G.E., Lubotsky D.N., Bo-mash Yu.M. Course of operative surgery and topographic anatomy. - M., 1964.)
304 ® TOPOGRAFISK ANATOMI OG OPERATIV OPERASJON ♦ Kapittel 4
Med en bakre tilnærming isoleres aksillærnerven langs en linje trukket fra midten av ryggraden langs den bakre kanten av deltamuskelen til sistnevnte er festet til humerus. De trenger rett ut i gapet mellom deltamuskelen og ytterkanten av det lange hodet på triceps brachii-muskelen, hvor de finner den perifere nerven som kommer ut fra aksillær fossa gjennom en firesidig åpning (foramen quadrilaterum).
Eksponering av lårbenet (L /. FEMORALIS)
Snittet er laget av den fremre overlegne iliac ryggraden (spina iliaca anterior superior) skrått nedover (fig. 4-33).
Figur: 4-33. Kirurgisk tilgang for operasjoner på lårbenet. (Fra: Dolnitskiy O. Atlas of microsurgical operations on periferal nerves. - Kiev, 1991.)
Nerven er isolert ved den indre kanten av iliopsoas muskelen (dvs. iliopsoas). Lårarterien og venen passerer medialt fra nerven.
Eksponering av isjiasnerven (N. ISCHIADICUS)
For å eksponere isjiasnerven i glutealområdet blir det laget et buet snitt fra den øvre bakre ryggraden av ilium (spina iliaca posterior superior) mot den ytre delen av den større trochanteren av lårbenet med den obligatoriske disseksjonen av gluteus maximus muskel (dvs. gluteus maximus) (tilgang til Hagen-Thorn) ( se fig. 4-69, a).
I lårområdet er snittet medialt til nervens projeksjon, dvs. langs en linje trukket fra midten av avstanden mellom ischial tuberosity og større trochanter, til midten av popliteal fossa (Fig. 4-34). Fascia lata blir dissekert og penetrert mellom biceps femoris muskel (m. Biceps femoris) og semitendinosus muskel (dvs. semitendinosus). Det lange hodet på biceps femoris fjernes utover, og semitendinosus-muskelen fjernes, isjiasnerven blir funnet.
Figur: 4-34. Kirurgisk tilgang for operasjoner på isjiasnerven i lårbenet. (Fra: Dolnitsky 0.8. Atlas over mikrokirurgiske operasjoner på perifere nerver. - Kiev, 1991.)
Eksponering av tibialnerven (L /. TIBIALIS)
I popliteal fossa får du tilgang til nerven fra snittet vist i fig. 4-35, a.
Figur: 4-35. Kirurgiske tilnærminger for operasjoner på tibialnerven, a - i popliteal fossa, b - i nedre tredjedel av beinet. (Fra: Dolnitsky O.V. Atlas over mikrokirurgiske operasjoner på perifere nerver. - Kiev, 1991.)
I den øvre tredjedelen av skinnebenet er snittet laget fra midten av popliteal fossa loddrett nedover med 10-12 cm. I den midterste tredjedelen av underbenet blir snittet laget langs en linje som ligger 1,5 cm innover fra den indre kanten av skinnebenet og går til et punkt som ligger midt i avstanden mellom Achilles sene og indre ankel. I den nedre tredjedelen av benet (området av den mediale ankelen) løper snittet langs akillessenes indre kant (fig. 4-35, b).
Eksponering av vanlig peroneal nerve (N. PERONEUS COMMUNIS)
I popliteal fossa lages et snitt over senen til biceps femoris (dvs. biceps femoris) til festepunktet til muskelen til fibulahodet (capitulum fibulae) (fig. 4-36).
I den øvre tredjedelen av beinet blir det laget et snitt fra den nedre delen av senen til biceps femoris til projeksjonen av magen til extensor longus <т. extensor digitorum lon-gus). Выделение общего малоберцового нерва около шейки малоберцовой кости нежелательно.
Figur: 4-36. Kirurgisk tilgang for operasjoner på den vanlige peronealnerven. (Fra: Dolnitsky O. Atlas over mikrokirurgiske operasjoner på perifere nerver. - Kiev, 1991.)
Sentral venøs tilgang
På den ene siden er en lege eller en akuttmedisinsk assistent forpliktet til å gi venøs tilgang, hvis det kreves av pasientens tilstand, i enhver situasjon. På den annen side har han ikke tilstrekkelig dyktighet til å utføre sentral venøs tilgang, noe som betyr at han er mer sannsynlig å utvikle komplikasjoner enn for eksempel en sykehusgenerator som utfører 5-10 "underklasser hver uke." Dette paradokset kan løses fullstendig i dag i praksis det er umulig, men det er mulig og nødvendig å redusere risikoen for komplikasjoner under plassering av et sentralt venekateter ved å arbeide i samsvar med allment aksepterte sikkerhetsstandarder..
Først, la oss berøre indikasjonene for sentral venøs tilgang når det gjelder prehospitalt stadium. Jeg merker med en gang at de er betydelig smalere enn stasjonære avlesninger, og dette stemmer. Så la oss først starte med indikasjonene for sentral venøs kateterisering, tatt i sykehusmiljø:
behovet for dynamisk kontroll av CVP;
behovet for langvarig administrering av inerte og vasopressor medisiner;
parenteral ernæring og infusjonsbehandling ved bruk av hyperosmolære løsninger;
gjennomføre transvenøs pacemaker;
utilgjengelighet av perifere vener eller inkonsekvens i total diameter; installerte perifere katetre, den planlagte hastigheten og volumet av infusjonsbehandling.
For det prehospitale stadiet er det tilrådelig å legge igjen bare de nest siste og siste indikasjonene fra hele denne listen. Jeg tror dette er forståelig - rollen til CVP er nå blitt gjennomtenkt betydelig og det er upassende å bruke den til DHE; innføringen av hyperosmolære løsninger for DHE utføres ikke (med unntak av 7,5% natriumkloridoppløsning og hyper-KhNPP, men de kan injiseres i en stor perifer vene); vasoaktive og inotrope midler kan også administreres kort til periferien. Så vi har to indikasjoner for sentral venøs kateterisering på DHE: utilgjengelighet av perifere vener eller inkonsekvens av den totale diameteren på de installerte perifere katetrene med den planlagte hastigheten og volumet av infusjonsbehandling, samt behovet for transvenøs pacing. Forekomsten av en rekke perifere katetre og bruken av den intraossøse administrasjonsveien kan løse problemet med tilgang til karsengen uten å involvere de sentrale venene i de fleste tilfeller..
Kontraindikasjoner for CV-kateterisering:
infeksjon, traumer eller forbrenning av det tiltenkte kateteriseringsstedet;
alvorlig koagulopati (synlig uten spesielle undersøkelsesmetoder);
EMS-legen har ingen ferdigheter i CV-kateterisering (men i dette tilfellet står legen overfor ansvar for manglende tilgang til vaskulær tilgang hvis det er bevist at dette var årsaken til konsekvensene). Spørsmålet ble gjentatte ganger reist - hva skal en paramediciner gjøre? Kolleger, den juridiske praksisen i SNG-landene er slik at ingen vil sette pris på et sentralt venekateter som er vellykket installert av en paramediker, men paramedikeren kan være fullt ansvarlig for hans handlinger hvis det plutselig oppstår en komplikasjon, desto mer dødelig. Sentral venekateterisering er en medisinsk prosedyre, men dette betyr ikke at hvis en pasient dør på grunn av manglende tilstrekkelig venøs tilgang, er paramedikeren forsikret mot utstillinger for "upassende medisinsk behandling." Generelt sett må du ta en beslutning, kolleger, paramedikere, på egen risiko og risiko. Intraossøs tilgang i slike situasjoner er en utmerket livredder.
Anatomiske betraktninger
Strengt tatt betyr begrepet "kateterisering av den sentrale venen" kateterisering av den overlegne (oftere) eller underlegne vena cava, siden venene som brukes direkte for å få tilgang til de indikerte delene av vaskulær sengen (subclavian, indre jugular eller femoral) ikke er sentrale i full forstand dette ordet. Spissen av kateteret under sentral venekateterisering skal være enten i den øvre eller underordnede vena cava, dette må forstås.
Figur 1. Anatomisk forhold mellom subklaviske og indre halsvener.
Det anatomiske forholdet til strukturene rundt subclavia og indre halsvener må være veldig tydelig forstått, for dette er det mest nyttig å gå til likhuset flere ganger og dissekere livmorhals- og subclavianområdet. Generelt sett er de som følger (hentet av meg fra boken av M. Rosen, Ya.P. Latto og W. Sheng "Perkutan kateterisering av de sentrale venene"):
Den subklaviske venen er plassert i bunnen av den subklaviske trekanten. Det er en fortsettelse av aksillær vene og starter fra nedre kant av første ribbein. Opprinnelig bøyer venen seg rundt I-ribben ovenfra, avviker deretter innover, ned og litt fremover på stedet for feste til I-ribben i den fremre scalene muskelen og går inn i brysthulen, hvor den kobles til den indre halsvenen bak sternoklavikulærleddet. Herfra, som en brachiocephalic vene, blir den til mediastinum, der den, som forbinder med venen med samme navn på motsatt side, danner den overlegne vena cava. Foran er venen skilt fra huden av kragebenet i hele sin lengde. Den subklaviske venen når sitt høyeste punkt akkurat på nivået av midten av kragebenet, der den stiger til nivået på den øvre grensen til kragebenet. Den laterale delen av venen ligger anteriort og nedover fra den subklaviske arterien, og begge krysser den øvre overflaten av I-ribben. Medialt er venen fra arterien som ligger bak den atskilt av fibre i den fremre scalene muskelen. Kuppelen på pleura ligger bak arterien. Kuppelen på pleura stiger over brystbenet på brystbenet. Den subclavian venen krysser phrenic nerve foran, til venstre over toppen av lungene passerer thoraxkanalen, som deretter kommer inn i vinkelen som dannes når de indre hals- og subclavian venene smelter sammen - Pirogovs vinkel.
Den indre halsvenen starter fra hodeskallen, som strekker seg fra sigmoid sinus og går mot brystet. Halspulsåren og vagusnerven passerer sammen i halsskjeden. Før du tar en lateral og deretter anterolateral posisjon i forhold til den indre halspulsåren, ligger den indre halsvenen bak arterien. Venen har evnen til å utvide seg betydelig, og tilpasse seg en økning i blodstrømmen, hovedsakelig på grunn av overholdelsen av dens sidevegg. Den nedre delen av venen er plassert bak feste av sternum og clavicular hoder til sternocleidomastoid muskel til de tilsvarende formasjonene og presses tett mot den bakre overflaten av muskelen av fascia. Bak venen er den prevertebrale platen i cervical fascia, de prevertebrale musklene og de tverrgående prosessene i cervical vertebrae, og under, ved bunnen av nakken, er den subclavian arterien og dens grener, phrenic og vagus nerver og kuppelen av pleura. Brystkanalen strømmer inn i sammenløpet av de indre hals- og subklavianvenene til venstre, og den høyre lymfekanalen til høyre.
Med lårbenet er det noe lettere - det er ingen strukturer i umiddelbar nærhet av den, og skader som utgjør en direkte fare for livet, og fra dette synspunkt er kateteriseringen dens tryggere. Lårbenet følger lårarterien i låret og ender på nivået av inguinalbåndet, der den forbinder den ytre iliacvenen. I femoral trekant ligger femoralvenen medialt til arterien. Her inntar den en mellomposisjon mellom lårarterien og lårbenskanalen. Den store saphenøse venen på benet strømmer inn i den foran, rett under inguinalbåndet. I femoral trekant strømmer flere mindre overfladiske årer inn i femoralvenen. Lårbenet er lokalisert lateralt til lårarterien. Lårbenet er atskilt fra huden av den dype og overfladiske fascia i låret, i disse lagene er det lymfeknuter, forskjellige overfladiske nerver, overfladiske grener av lårarterien og det øvre segmentet av den store saphenøse venen i benet før den strømmer inn i lårbenen.
Valget av en vene for kateterisering bestemmes av en rekke faktorer: erfaring, anatomiske trekk, tilstedeværelsen av skader (brannskader) i livmorhals-, subclavian- eller femoralregionen. Vi vil se på de vanligste tidstestede sentrale venetilnærmingene.
Generelle prinsipper for sentral venekateterisering på DHE
Kateterisering av sentralvenen er en kirurgisk operasjon, og sørg derfor, hvis mulig, for de mest aseptiske forholdene på dette stedet. Jeg måtte legge de sentrale venene rett på motorveien, i en krets av tilskuere, men dette er ikke det beste stedet for en slik manipulasjon. Det er mye rimeligere å utføre kateterisering hjemme eller i ambulansebilen (hvis samtalen er offentlig).
Forsikre deg om at teamet ditt har et sentralt venekateteriseringssett til enhver tid. Det er nå mange produsenter som lager flotte sett til en overkommelig pris. Å utføre sentral venekateterisering med ikke-tiltenkte forbruksvarer øker risikoen for komplikasjoner.
For tiden brukes Seldinger-teknikken til kateterisering - etter punktering av karet settes en ledetråd inn i den, nålen fjernes og et kateter settes inn gjennom ledetråden. I unntakstilfeller er det tillatt å kateterisere den indre halsvenen ved hjelp av "kateter-på-en-nål" -metoden, mens man må være nøye med å overvåke tilstrekkelig funksjon av venøs tilgang og endre kateteret til et normalt så snart som mulig..
Vær nøye med kateterfiksering. Det er best å sy den til huden med en nylonsutur..
Generell sekvens av handlinger for sentral venøs kateterisering (generell algoritme)
Bestem indikasjonene for sentral venekateterisering. La meg påminne deg nok en gang om at sentral venekateterisering på prehospitalt stadium av en rekke årsaker bør unngås på alle mulige måter. Men ovennevnte rettferdiggjør ikke avslag på sentral venekateterisering når det virkelig er nødvendig..
Hvis mulig, bør informert samtykke innhentes fra pasienten selv eller fra hans pårørende.
Velge et sted å få tilgang til.
Gi aseptiske forhold, så mye som tid og tid tillater: de behandler kateteriseringsstedet, behandler hender, tar på seg sterile hansker.
Finn et punkteringspunkt.
Bedøv pasienten. Sentral venekateterisering er en veldig smertefull prosedyre, så hvis pasienten ikke er i dyp koma og tiden tillater det, ikke glem lokalbedøvelse.
For punktering, bruk en spesiell nål og en sprøyte halvfylt med saltvann.
Nålen passerer sakte gjennom vevet og prøver å føle alle lagene. Under en punktering er det veldig viktig å forestille seg hvor tuppen av nålen er ("hold tankene ved enden av nålen").
Jeg advarer deg sterkt mot å bøye punkteringsnålen for å gjøre det lettere å sette den inn under kragebeinet. Hvis du mister kontrollen over posisjonen, vil sannsynligheten for komplikasjoner øke mange ganger.
Det er strengt forbudt å manipulere nålespissen dypt i vevet. For å endre retningen på nålen, må du trekke den inn i det subkutane vevet.
Etter å ha fått venøst blod (blodet skal strømme fritt i sprøyten), er nålen festet godt med fingrene, og sprøyten fjernes fra den. Hullet på nålen er lukket med en finger, siden det er fullt mulig å få en luftemboli med negativ CVP.
En guide føres inn i nålen. Enten brukes en ledningslinje eller en streng med en fleksibel spiss. Ledetråden settes inn 15-18 cm; med dypere ledning kan spissen av ledetråden forårsake arytmier. Hvis det er en hindring, fjernes ledetråden sammen med nålen. Det er strengt forbudt å fjerne ledetråden fra nålen for å unngå å kutte av tuppen (en lignende sak skjedde med min kollega). Etter at guiden er satt inn, fjernes nålen forsiktig.
En dilatator settes inn langs ledetråden, og når du holder ledetråden med den frie hånden, utvides punkturkanalen forsiktig med dilatatoren, og prøver ikke å bryte venen..
Dilatatoren fjernes, kateteret settes inn langs ledetråden, mens du holder spissen på ledetråden med den frie hånden (veldig viktig!). Kateteret settes inn i en slik dybde at spissen befinner seg i den nedre vena cava under kateterisering gjennom den subklaviske eller indre halsvenen (omtrent på nivået av det andre interkostalrommet langs den midtklavikulære linjen) og 35-45 cm (et passende kateter bør brukes) under kateterisering av den nedre vena cava gjennom lårben.
Føringstråden fjernes forsiktig, en tom sprøyte festes til kateteret og plasseringen kontrolleres. Blod skal strømme fritt i sprøyten, uten motstand, og også injiseres tilbake. Om nødvendig trekkes kateteret litt eller dypere. Et intravenøst infusjonssystem er festet til kateteret, løsningen må strømme gjennom kateteret i en strøm.
Kateteret er fiksert, fortrinnsvis med en nylonsutur.
Påfør et bandasje.
Vi vil nå se på de enkelte tilgangene.
Subklavisk venekateterisering
Subklaviske og supraklavikulære tilnærminger brukes til punktering og kateterisering.
Posisjon: pasienten ligger på en fast horisontal overflate, en liten rull med valsede klær er plassert mellom skulderbladene, hodet kastes litt tilbake og dreies så mye som mulig i motsatt retning av punkteringsstedet, hånden fra siden av punkteringen senkes litt og trekkes ned (til underbenet), og roteres også utover... Når du velger et punkteringssted, er tilstedeværelsen av skade på brystet viktig: punkteringen begynner fra siden av skaden, og bare med massiv knusing av bløtvev i kragebenområdet eller med bruddet, blir punkteringen utført fra motsatt side. Landemerker - kragebenet, halshak, pectoralis major muscle, sternocleidomastoid muskel.
Tilgang til underklavia Kravbenet er mentalt delt inn i 3 deler. Punkteringsstedene ligger 1-1,5 cm under kragebenet ved punktene:
Under midten av kragebenet (Wilson-punktet).
På grensen til den indre og midtre tredjedel av kragebenet (Aubagnac-punktet).
2 cm fra kanten av brystbenet og 1 cm under kanten av kragebenet (Giles point).
Punktering fra alle punkter utføres mot de samme landemerkene.
Det vanligste punktet er Aubagnac. For å finne den, kan du bruke følgende teknikk: pekefingeren er plassert i halshakket, langfingeren er plassert i toppen av vinkelen dannet av ytterbenet av sternocleidomastoid muskelen og kragebenet, og tommelen skyves langs underkanten av kragebenet (mot indeksen) til den vil falle i den subklaviske fossa. Dermed dannes en trekant på toppunktene som operatørens fingre er plassert på. Injeksjonspunktet til nålen er i stedet for tommelen, nålen er rettet mot indeksen.
Teknikk: i vertikal retning punkteres huden og det subkutane fettet med en nål til en dybde på 0,5-1 cm, så er nålen rettet i en vinkel på 25 ° -45 ° mot kragebenet og 20 ° -25 ° til frontplanet i retning av et av landemerkene:
1. På den øvre kanten av thorax-clavicular leddet fra siden av punkteringen;
2. På brystbenets halshak (ved å plassere en finger i den);
3. Lateral til sternoklavikulærleddet fra siden av punkteringen.
Nålen føres sakte og jevnt, strengt på landemerket, passerer mellom I-ribben og kragebenet, i dette øyeblikket minimeres nålens vinkel i forhold til frontplanet så mye som mulig (hold nålen parallell med planet som pasienten ligger på). I sprøyten opprettes et vakuum av et stempel hele tiden (under innføring og uttak av nålen). Maksimal inntrengningsdybde på nålen er strengt individuell, men bør ikke overstige 8 cm. Du bør prøve å føle at alt vev passerer nålen. Hvis den maksimale dybden er nådd, og det ikke vises noe blod i sprøyten, fjernes nålen jevnt til det subkutane vevet (under kontroll av aspirasjon - siden det er mulig at venen ble passert "ved inngangen") og først da er den rettet mot et nytt landemerke. Endringer i nålens retning gjøres bare i det subkutane vevet. Det er absolutt uakseptabelt å manipulere nålen dypt i vevet! I tilfelle svikt blir nålen omdirigert litt over halshakket, og i tilfelle gjentatt svikt gjøres en injeksjon 1 cm lateralt til det første punktet, og alt gjentas fra begynnelsen.
Figur: 2. Punktering av den subklaviske venen: a - innføringspunkter: 1 - Giles, 2 - Obanyak, 3 - Wilson; b - nålens retning under punktering.
Tilgang til supraklavikulær regnes som sikrere, men mindre vanlig. Injeksjonspunktet til nålen (Yoffs punkt) ligger på toppen av vinkelen (eller i en avstand på opptil 1 cm fra den langs halveringsskjæret) mellom øvre kant av kragebenet og festestedet til den laterale delen av sternocleidomastoid muskelen til den. Etter piercing i huden er nålen rettet i en vinkel på 40 ° -45 ° i forhold til kragebenet og 10 ° -20 ° i forhold til den fremre overflaten av den laterale trekanten av nakken. Bevegelsesretningen til nålen tilsvarer omtrent halveringslinjen i vinkelen dannet av kragebenet og sternocleidomastoid muskel. Venen ligger i en dybde på 2-4 cm fra hudoverflaten. Jeg vil merke at jeg ofte bruker denne tilnærmingen, men ikke for kateterisering, men for punktering av en blodåre, hvis øyeblikkelig tilgang til karsengen er nødvendig. Faktum er at med denne tilgangen er avstanden til venen veldig kort, og den kan nås selv med en vanlig intramuskulær nål..
Punkteringskateterisering av den indre halsvenen.
Det er assosiert med en betydelig lavere risiko for skade på lungehinnen og organer i brysthulen. Forfatterne av IJV-kateteriseringsteknikker understreket at det ikke ble oppnådd en eneste dødelig komplikasjon under utviklingen av akkurat disse teknikkene. I mellomtiden, teknisk sett, er IJV-punktering mye vanskeligere på grunn av den utprøvde venen; det kreves en "perfekt" skarp punkteringsnål. Vanligvis behersker resuscitatorer denne tilgangen etter å ha mestret kateteriseringen av subclavian venen. For punktering er pasienten ideelt plassert i Trendelenburg-stillingen (senket hodeende) med en helning på 15-20 °, men personlig bruker jeg aldri dette. Vri hodet litt i motsatt retning av punkteringen.
Det er flere metoder (tilnærminger) for punktering av den indre halsvenen. I forhold til det viktigste anatomiske landemerket er de delt inn i 3 grupper:
1. EKSTERN TILGANG - utover fra sternocleidomastoid muskel;
2. INTERN TILGANG - innsiden av denne muskelen;
3. SENTRALTILGANG - mellom de mediale og laterale bena på denne muskelen; blant disse tilnærmingene er det øvre, midtre og nedre tilnærminger.
Med ekstern tilgang settes nålen inn under den bakre kanten av sternocleidomastoid muskelen ved grensen mellom den nedre og den midtre tredjedel av den (på det punktet der venen krysser sidekanten av denne muskelen). Nålen føres kaudalt og ventralt (i en liten vinkel mot huden) til brystbenets halshak. I dette tilfellet går nålen nesten vinkelrett på venens forløp.
Med intern tilgang II og III fingre på venstre hånd beveger halspulsåren medialt fra sternocleidomastoid muskelen. Hudens punkteringspunkt projiseres langs den fremre kanten av sternocleidomastoid muskelen 5 cm over kragebenet. Nålen settes inn i en vinkel på 30 ° -45 ° i forhold til huden i retning av grensen mellom den midterste og indre tredjedelen av kragebenet..
Med en sentral tilnærming blir et anatomisk landemerke funnet - en trekant dannet av to ben av sternocleidomastoid muskelen og kragebenet. Fra vinkelen mellom bena på sternocleidomastoid muskel, er halvebenet mentalt senket til kragebenet. Injeksjonspunktet for øvre, midtre og nedre tilnærming vil være plassert henholdsvis på toppen av vinkelen, i midten av halveringsskjæret og i skjæringspunktet med kragebenet. Det er veldig nyttig å kjenne pulsasjonen i halspulsåren, den ligger medialt til venen. Personlig liker jeg høy sentral tilgang mest av alt, og jeg bruker den nesten alltid. En nål settes inn i punkteringspunktet, som er rettet mot hjerteområdet i en vinkel på 30 ° -45 ° mot huden og i en vinkel på 5 ° -10 ° fra sagittalplanet (midtlinjen), det vil si mot den ipsilaterale brystvorten (fremre overlegen iliac ryggrad hos kvinner ). Du kan først bruke søkepunksjonsteknikken med en konvensjonell intramuskulær nål. Nålen føres frem med konstant aspirasjon av sprøytestemplet. En punktering av livmorhalsfascia merkes tydelig, under hvilken en vene umiddelbart er plassert; dette skjer vanligvis i en dybde på 2-3 cm fra huden. Hvis nålen settes inn 5-6 cm, men det er ingen vene, fjernes nålen forsiktig med et konstant vakuum i sprøyten. Ganske ofte er det mulig å "fange" venen bare når nålen er fjernet. Hvis dette også mislykkes, blir nålen omdirigert først litt mer lateralt, og i fravær av en vene der - medialt (forsiktig siden halspulsåren passerer medialt). Etter å ha kommet inn i venen, anbefales det å brette nålen litt ut i løpet av venen, dette letter introduksjonen av ledetråden.
Femeter venekateterisering
Krever et langt kateter da det må passere inn i den nedre vena cava. For å gjøre det lettere å huske plasseringen av komponentene i lårets nevrovaskulære bunt, anbefales det å huske ordet "IVAN" (intravenøs - arterie - nerve). Injeksjonspunktet er plassert 1-2 cm under pupillbåndet og 1 cm innover fra pulsasjonen av lårarterien. Nålen er rettet i en vinkel på 20 ° -30 ° mot hudoverflaten og noe utover. I dette tilfellet kan du føle to feil - når du punkterer fascia og når du punkterer selve venen. På grunn av forskyvningen kommer venene inn i den oftere ved utgangen. Komplikasjoner under kateterisering av lårbenet er vanligvis assosiert med langvarig stilling av kateteret; Denne kateteriseringen er ikke assosiert med så alvorlige komplikasjoner som pneumothorax eller hemothorax, som kan oppstå ved kateterisering av subclavian eller indre halsvenen, derfor er femoral venekateterisering ganske attraktiv for prehospitalt stadium. Den eneste tilstanden er den relative intakte hemodynamikken hos pasienten, siden pulsen på lårarterien må føles for å finne punkteringspunktet.
Komplikasjoner av sentral venøs kateterisering
1. Assosiert med brudd på punkteringsteknikk:
Subkutan blødning og hematom, pneumothorax, hemothorax.
Blødning og hematom i tilfelle feil punktering av subclavia eller halspulsåren - hvis rødt blod dukker opp i sprøyten, bør nålen fjernes raskt, trykk på punkteringsstedet i arterien i 2-3 minutter, og hvis det er et uttalt hematom, gjenta punkteringen på den andre siden.
Utstrømning av lymfe til utsiden, dannelse av chylothorax i tilfelle skade på thorax lymfekanal (oppstår med en punktering til venstre).
Punktering av luftrøret med dannelsen av subkutan emfysem.
Tilbakevendende nerveskade.
Skade på stjerneenheten.
Phrenic nerveskade og lammelse.
Brachial plexus skade.
Dobbel punktering av subclavian eller halsvenen med skade på pleurahulen, innsetting av et kateter i pleurahulen.
Punktering av spiserøret etterfulgt av utvikling av mediastinitt.
2. Når du setter inn en ledetråd eller et kateter i for stor dybde:
Perforering av veggen til høyre atrium.
Perforering av høyre ventrikkel.
Perforering av den overlegne vena cava-veggen.
Perforering av veggen til høyre atrium med utgangen av kateteret i høyre pleurahulen.
Skade på lungearterieveggen under kateterisering av høyre subclavian vene.
Gjennomtrengning av kateteret i halsvenen eller den subklaviske venen på motsatt side.
Penetrasjon av kateteret fra høyre subclavian vene inn i den nedre vena cava og høyre atrium.
Penetrasjon av kateteret i høyre hjerte med skade på tricuspidventilen og påfølgende forekomst av hjertesvikt.
Hvis det oppstår en livstruende komplikasjon, er det nødvendig å ta alle mulige tiltak for å eliminere den. Med utviklingen av en anspent pneumothorax utføres en tykk nålepunktering i det andre interkostale rommet langs midtklavikulærlinjen; du kan sette flere 16 eller 14 G katetre i pleurahulen. Det bør alltid huskes at hvis kateterisering på den ene siden av brystet mislykkes, prøv å kateterisere den samme venen med en annen tilgang, bytt venen (for eksempel hvis en subklavisk punktering ikke lykkes, prøv å punktere jugularen på samme side ). Det er nødvendig å passere til den andre siden i det mest ekstreme tilfellet, siden bilateral spenning pneumo- eller hemothorax praktisk talt ikke gir pasienten noen sjanse, spesielt på førhospitalet.
En annen viktig detalj - hvis pasienten har en innledende pneumothorax, hemothorax, hydrotorax, lungebetennelse, brysttraumer, pleurisy eller penetrerende brystskade, bør punktering av subclavian eller indre halsvene alltid begynne på den berørte siden.
Noen få ord om den ytre halsvenen
Beskrivelsen av teknikken for kateterisering av den ytre halsvenen er svært sjelden selv i den moderne innenlandske litteraturen; i mellomtiden synes denne metoden å være ganske praktisk og mye enklere og tryggere enn kateterisering av de sentrale venene. Punktering av den ytre halsvenen fungerer bra hos pasienter med normal eller lav ernæring. Pasientens hode er snudd i motsatt retning, hodeenden senkes, en vene klemmes med pekefingeren rett over kragebeinet. Legen eller paramedikeren står fra siden av pasientens hode, behandler huden, fikser venen med en finger, gjennomborer huden og venveggen i proksimal retning (til kragebeinet). Denne venen er tynnvegget, så det kan ikke være noen følelse av obstruksjon og svikt når veggen er punktert. Kateterisering - ved hjelp av "kateter på nålen" -metoden.
KATETERISERING AV PUNKSJONELLE VINER
PUNKTIV VENEKATERISERING (gresk, katetersonde; latinsk punctioinjeksjon) - introduksjonen av et spesielt kateter i venens lumen ved sin perkutane punktering for terapeutiske og diagnostiske formål. Slekt. Varen begynte å bli brukt siden 1953, etter at S. Seldinger foreslo en metode for perkutan punkteringskateterisering av arteriene.
Takket være den skapte instrumenteringen og den utviklede teknikken kan kateteret føres inn i en hvilken som helst vene som er tilgjengelig med punktering.
I kilen er det i praksis mest utbredt punkteringskateterisering av subclavian og femoral venene..
Subklavisk venekateterisering
For første gang ble punktering av subclavianvenen utført i 1952 av R. Aubaniac. Den subklaviske venen har en betydelig diameter (12-25 mm), dens kateterisering er mindre ofte komplisert av flebitt, tromboflebitt, sår suppuration, noe som gir lang tid (opptil 4-8 uker), hvis indikert, å forlate kateteret i lumen.
Indikasjoner: behovet for langvarig infusjonsbehandling (se), inkludert hos pasienter i terminal tilstand, og parenteral ernæring (se); store vanskeligheter med å utføre venepunktur av saphenous vener; behovet for å studere sentral hemodynamikk og biokjemi, blodmønstre i løpet av intensivpleie; gjennomføre hjertekateterisering (se), angiokardiografi (se) og endokardiell elektrisk stimulering av hjertet (se hjertestimulering).
Kontraindikasjoner: betennelse i hud og vev i den punkterte venen, akutt trombose i venen som er utsatt for punktering (se Paget-Schrötter syndrom), kompresjonssyndrom av den overlegne vena cava, koagulopati.
Teknikk. For kateterisering av den subklaviske venen er det nødvendig: en nål for punktering av en vene med en lengde på minst 100 mm med et indre lumen i kanalen på 1,6-1,8 mm og et kutt av nålespissen i en vinkel på 40-45 °; et sett med silikoniserte fluorplastkateter 180-220 mm lange; et sett ledere som representerer en nylonstøpt streng 400-600 mm lang og med en tykkelse som ikke overstiger den indre diameteren på kateteret, men tilstrekkelig tett til lumen (du kan bruke Seldinger-settet); instrumenter for anestesi og fiksering av kateteret til huden.
Pasientens stilling er på ryggen med armene ført til kroppen. Punktering av venen utføres ofte under lokalbedøvelse; barn og mennesker med psykiske lidelser - under narkose. Etter å ha koblet punkteringsnålen med en sprøyte, halvfylt med oppløsning av novokain, på et av de angitte punktene (det oftest brukte punktet i Obanjak; Fig. 1) gjennomborer huden. Nålen er satt i en vinkel på 30-40 ° mot brystoverflaten og føres sakte inn i rommet mellom kragebenet og den første ribben i retning av den øvre bakre overflaten av sternoklavikulærleddet. Når venen er gjennomboret, er det en følelse av å "synke" og blod dukker opp i sprøyten. Trekk stempelet forsiktig mot deg, under kontroll av blodstrømmen i sprøyten, settes nålen inn i venens lumen med 10-15 mm. Koble fra sprøyten og settes et kateter inn i nålens lumen til en dybde på 120-150 mm. Etter å ha festet kateteret over nålen, fjernes sistnevnte forsiktig fra det. Det er nødvendig å sørge for at kateteret er i venens lumen (i henhold til fri blodstrøm inn i sprøyten) og i tilstrekkelig dybde (i henhold til merkene på kateteret). Merket "120-150 mm" skal være på hudnivå. Kateteret er festet til huden med en silkesutur. En kanyle (Dufo-nål) settes inn i den distale enden av kateteret, som er koblet til systemet for infusjon av oppløsninger eller lukket med en spesiell plugg, etter at kateteret er fylt med heparinoppløsning. Veinkateterisering kan utføres ved hjelp av Seldinger-metoden (se Seldinger-metoden).
Varigheten av kateterets funksjon avhenger av riktig pleie av det (vedlikehold av punkteringskanalsåret under streng asepsis, forebygging av trombose i lumen ved å skylle kateteret etter hver avstengning i lang tid).
Komplikasjoner: veneperforasjon, pneumo-, hemothorax, tromboflebitt, sår suppuration.
Femeter venekateterisering
Den første om punktering av lårbenet ble rapportert av J. Y. Luck i 1943.
Indikasjoner. Femetervenekateterisering brukes hovedsakelig til diagnostiske formål: ileokavografi (se flebografi, bekken), angiokardiografi og hjertekateterisering. På grunn av den høye risikoen for å utvikle akutt trombose i lårbenet eller bekkenårene, brukes ikke langvarig kateterisering av lårbenen.
Kontraindikasjoner: betennelse i hud og vev i punkteringsområdet, trombose i lårbenen, koagulopati.
Teknikk. Femetervenekateterisering utføres ved hjelp av instrumentene som brukes til arteriell kateterisering i henhold til Seldinger-metoden.
Pasientens stilling er på ryggen med bena litt fra hverandre. Under lokalbedøvelse punkteres huden 1-2 cm under inguinal (pupartovoy) ligament i projeksjonen av lårarterien (figur 2). Nålen er satt i en vinkel på 45 ° i forhold til overflaten av huden og føres forsiktig dypt ned i følelsen av en pulserende arterie. Deretter avbøyes enden av nålen medialt og settes langsomt oppover under inguinalbåndet. Tilstedeværelsen av nålen i venens lumen vurderes av utseendet på mørkt blod i sprøyten. Innføringen av et kateter i en blodåre utføres i henhold til Seldinger-metoden.
Komplikasjoner: veneskade, perivaskulære hematomer, akutt venetrombose.
Bibliografi: Gologorsky VA, etc. Klinisk vurdering av kateterisering av subklavisk vene, Vestn, hir., T. 108, nr. 1, s. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., T. 60, s. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavicular subclavion venepuncture and catheterisation, Lancet, v. 2, s. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrograd venografi av de dype benårene, Ganad. med. Ass. J., v. 49, s. 86, 1943; Sel dinger S. I. Kateterutskifting av nål i perkutan arteriografi, Acta radiol. (Stockh.), V. 39, s. 368, 1953; Verret J. e. en. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., T. 24, s. 795, 1976.
Venekateter - hva er det? Venekateterisering
I medisin blir det humane venøse systemet sett på som den beste måten for innføring av medikamentløsninger i blodet. For dette brukes både klassiske intravenøse injeksjoner og venekateterisering, hvor hule rør settes inn i karets lumen og forblir der i den nødvendige tiden. Denne prosedyren lar deg unngå flere hull i karveggene, som er fulle av trombedannelse og inflammatoriske prosesser..
Kateteriseringssett
For å sette katetere inn i venerørene, bruker legen standardsett for kateterisering av de sentrale venene eller karene i periferien. De varierer i diameter og konfigurasjon av kateterrørene, samt tilstedeværelsen i settet med ekstra instrumenter for innføring og fiksering av enheter på menneskekroppen..
Standardutstyret for subklaver og halsvenekateterisering (CPVC) inneholder:
- et kateterrør laget av et polymermateriale som er synlig på røntgenbilder, med en diameter på 1,2 til 2,3 mm og en lengde på 130 til 210 mm, med forlengelser;
- en metallnål, avrundet eller trekantet, med en diameter på 1,1 til 1,6 mm og en lengde på 57 til 100 mm;
- ledere - rett fra polymermateriale eller J-formet fra metall;
- utvidere;
- festeelementer;
- plugg med membran.
Standardsettet med katetere for det perifere venøse systemet skiller seg fra settene for sentral venøs kateterisering ved fravær av dilatatorer og føringer, så vel som størrelsen på rørene: tykkelsen varierer fra 0,62 til 2,1 mm og lengden fra 19 til 45 mm.
Valget av størrelsen på katetrene avhenger av mange faktorer, inkludert pasientens alder og utstyr, hans anatomiske og fysiologiske egenskaper. For eksempel brukes de minste størrelsene til kateterisering av barn, og de større brukes til installasjon i store grener av sirkulasjonssystemet..
Den offisielle klassifiseringen deler katetre i flere typer, avhengig av formålet med enhetene, materialene de er laget av, størrelser og designfunksjoner. Etter formål er de delt inn i tre typer:
- CVC, representert med sett for sentral venøs kateterisering. Egnet for langvarig plassering i alle store årer.
- PVK, presentert av sett for perifer venekateterisering. Egnet for langvarig installasjon i fartøyene i øvre og nedre ekstremiteter.
- Sommerfuglkateter, som er en monolitisk struktur som består av et rør og en nål, samt et festeelement i form av to avrundede plater. I klinisk praksis brukes et slikt kateter til infusjon i små årer med prosedyrer som ikke varer mer enn en time..
I henhold til designfunksjonene er katetre delt inn i en-kanal og flerkanal. Enkanal brukes til å administrere medisiner i følge Seldinger i prosessen med å yte akuttbehandling, for å utføre langvarig administrering av løsninger og blodkomponenter. Multikanalkonstruksjoner brukes til samtidig administrering av legemidler som ikke er kompatible med hverandre.
De vanligste venene kateteriseringssettene under klavier er polyetylen og polyuretanrør. Industrien produserer også katetere laget av polyetylen, PVC, silikon og teflon..
Indikasjoner
Ubetingede indikasjoner for sentral venekateterisering er forhold som krever langvarig administrering av medisinske løsninger, næringsstoffer og blodkomponenter:
- pasientens manglende evne til å spise;
- onkologiske sykdommer (cellegift);
- nyresvikt som krever hemodialyse;
- innføring av medisiner som provoserer irritasjon og krampe i perifere kar;
- behovet for regelmessig å overvåke hemodynamikk.
Perifer vaskulær kateterisering utføres hvis det er nødvendig å administrere moderate mengder medisinering i 3-5 dager.
Plassering av kateteret
Kateterisering av de sentrale venene og perifere fartøy er kun tillatt i avdelingene i medisinske institusjoner. Prosedyren utføres av en vaskulær kirurg, anestesilege eller intervensjonsradiolog. Før du setter et kateter i en blodåre, trener helsepersonell:
- finne ut tilstedeværelsen av allergiske reaksjoner på injiserte medisiner;
- en analyse utføres for graden og frekvensen av blodpropp;
- foreskrive medisiner for å forhindre blodpropp.
Hvis det er planlagt et kateter for en kvinne, må legen fastslå tilstedeværelsen eller fraværet av graviditet.
Den siste fasen av den sentrale venekateteriseringsprosedyren er sutur og fiksering av enheten på huden. En låsende hette er installert på innløpet til kateteret. Kateteret dekkes deretter med en steril bandasje, som er stemplet med gjeldende dato. Dette er nødvendig for å spore perioden, hvor lenge kateteret kan oppbevares uten å installere det på nytt.
Subklavisk venekateterisering
Suksessen med punktering og kateterisering av den subklaviske venen når 99-100%. Fartøyet har en ganske stor diameter, det er ikke vanskelig å komme inn i det. Punktering og kateterisering av subklaviske årer er standard. Pasienten plasseres på operasjonsbordet på ryggen, hodet vippes til siden slik at legen har fri tilgang til injeksjonsstedet..
Etter lokalbedøvelse setter legen inn nålen under kragebeinet til en dybde på ca. 4 cm til det costoklavikulære ledbåndet er punktert. Etter det bremser fremrykket av nålen ned. Når subclavian venen er punktert, føler legen en annen nålfeil.
For å forhindre emboli under punktering og kateterisering av subclavianvenen, etter at den er punktert, bør pasienten holde pusten tilbake. Sprøyten fjernes, men nålen forblir på plass. En guidewire settes inn i den, hvorpå nålen fjernes, og kateteret ledes mot den gjenværende føringslinjen med rotasjonsbevegelser. Etter at du har nådd ønsket dybde, fjernes ledetråden. Prosessen med punktering og kateterisering av subclavianvenen fullføres ved å skylle enhetsrøret med saltvann og feste det på huden med silkesuturer.
Med riktig kateterpleie kan det holde seg opptil 2-3 måneder.
Intern jugular venekateterisering
Når du kateteriserer den indre halsvenen (forkortet IJV), er det viktig å være forsiktig og nøyaktig med å lede nålen. Den minste unøyaktighet vil ødelegge veggen i halspulsåren.
Teknikken for kateterisering av den indre halsvenen innebærer foreløpig anestesi av vevene i området for kateterinnføring. Som i forrige tilfelle, gjøres dette ved hjelp av en 10-gram sprøyte med bedøvelsesmiddel. Legemidlet injiseres i det subkutane vevet i området av sternocleidomastoidmusklene 5-10 mm utover fra stedet der kragebenet går sammen med brystbenet. På dette stedet ligger halsvenen så nær overflaten som mulig..
Når nålen synker, skal legen føle to "fall": når den passerer gjennom fascia i nakken og i øyeblikket den trenger inn i karveggen. Etter den andre dukkert reduseres hastigheten på nålen fremover, og deretter gjentas trinnene for å sette inn ledetråden og kateteret.
Femeter venekateterisering
Kateterisering av lårbenet begynner med administrering av et bedøvelsesmiddel. Legen setter nålen i en vinkel på 45 grader mot hudoverflaten utover fra stedet der lårbenspulsasjonen kjennes, det vil si midtlinjen mellom kjønnsfusjonen og den øvre grensen til ilium. Nålen settes inn i en dybde på 2-4 cm til den "faller gjennom".
Etter at nålen kommer inn i lårkaret, er det viktig å fjerne stempelet og sørge for at det er i venen og ikke i arterien..
Perifer venekateterisering
Anestesiologer og vaskulære kirurger anser perifer venekateterisering for å være den enkleste prosedyren, hvis algoritme er vesentlig forskjellig fra innføring av rør i de sentrale karene. Fremgangsmåten krever ikke lokalbedøvelse. For å forbedre visualiseringen av fartøyet begynner perifer venøs kateterisering med påføring av en tennikett over punkteringsstedet. Etter hevelse i konturen setter legen en kanyle inn i den i en liten vinkel. Når et blodrør kommer inn i lumen i bildekammeret, er mørkt blod synlig på nålen. Et kateter for perifere vener settes inn gjennom nålen. Den ytre enden av røret er festet til huden med et limpuss.
Navlestrengskateterisering
Tilgjengeligheten og tilstrekkelig størrelse på navlekarene hos nyfødte gjør at de kan brukes til å måle hemodynamiske parametere, innføring av næringsstoffer og medisiner. Fremgangsmåten til prosedyren er noe forskjellig fra andre. Før kateteriseringen av navlevenen utføres, er det nødvendig å forberede intervensjonsområdet: feltet behandles med antiseptiske midler, munnen i navlestrengsstubben er frigjort fra blodpropp. Et kateter settes inn i venens lumen, mens fartøyet suges for å fjerne blodpropp. Med en jevn blodstrøm settes røret til ønsket dybde, festes i stubben og en steril bandasje påføres.
Forebygging
For å forhindre komplikasjoner blir kateterinstallasjonsstedet undersøkt daglig og sømmene behandles med antiseptiske midler. Hvis blod lekker, skiftes sårene uten forsinkelse..
For å forhindre infeksjon er det nødvendig å skylle kateterrørene grundig med saltvann etter hver manipulasjon:
- innføring av antibiotika;
- innføring av næringsløsninger;
- innføring av blodkomponenter.
Etter vask injiseres en liten mengde heparinholdig isoton natriumkloridoppløsning i røret.
For langvarig installasjon av kateteret anbefales det å bruke en komprimering med trombolytiske salver i punkteringsområdet og 3-5 cm over den.
Komplikasjoner
Selv kateteret av høyeste kvalitet i en vene betraktes av kroppen som et fremmed element. Derfor er den vanligste komplikasjonen utviklingen av lokal betennelse i vaskulærveggen - flebitt etter et kateter. Denne sykdommen behandles med systemiske antiinflammatoriske legemidler, fysioterapi og alkoholkomprimerer. Ofte gir terapi for flebitt fra et kateter et positivt resultat etter 3-5 dager.
En annen vanlig komplikasjon av kateterisering er tromboflebitt. Det er dannelsen av en blodpropp i et kar der prosessen med flebitt i en blodåre i armen etter at et kateter begynte. Pasienter med en slik komplikasjon får forskrevet medisiner for å oppløse blodpropper, samt et sett med legemidler for å stoppe den inflammatoriske prosessen. Under behandlingen er det viktig å ikke la tromben etter kateteret komme ut av veggen. For dette mobiliseres lemmen, fysisk anstrengelse og følelsesmessige opplevelser er ekskludert.
Komplikasjoner som emboli, punktering av en nærliggende arterie eller infeksjon er ekstremt sjeldne. Forbedrede aseptiske tiltak og moderne teknologi i produksjonen av katetre og annet medisinsk utstyr eliminerer nesten helt disse fenomenene..