Av blokade 2 grader

Atrioventrikulær blokk (AV-blokk)

AV-blokkade er preget av en forsinkelse eller opphør av impulser fra atriene gjennom AV-noden, bunt av His og dens ben til ventriklene.

AV-blokade er delt inn i 2 store grupper: ufullstendig og komplett, samt forbigående og permanent.

1. Delvis Av-blokade på 1 grad.

Det er preget av en avmatning i passasjen av impulsen fra atriene til ventriklene. På EKG manifesteres dette av forlengelsen av PQ-intervallet, som er mer enn 0,20 s. I de fleste tilfeller er PQ-intervallet 0,21-0,35 s. og er konstant i alle komplekser. Siden forplantningen av impulsen gjennom atriene ikke forstyrres, endres ikke P-bølgen og QRS-komplekset. Avstand P - P (R - R) er den samme hvis det ikke er noen sinusarytmi. Med en stor PQ-forlengelse av P-tennene, kan den overlappe med det forrige ventrikulære komplekset og være dårlig synlig. (Se EKG)

AV-blokk av 1. grad er det hyppigste brudd på AV-ledning og registreres hos 0-5-2,0% av praktisk talt friske mennesker, spesielt i alderdommen, men det observeres hovedsakelig i tilfelle hjertemuskelskade - kardiosklerose, myokarditt, hjertefeil, overdose av hjerteglykosider.

2. Delvis AV-blokk II-grad

Med en slik blokade observeres dypere ledningsforstyrrelser, og ikke alle impulser blir ført til ventriklene. Antallet atriale tenner, mens, overstiger antall ventrikulære komplekser.

Det er 4 typer II-graders AV-blokk.

1. Delvis AV-blokkade av II-graden med Wenckebach-perioder (første type Mebitz). 2. Delvis blokkering av II-graden av type 2 (den andre typen Mebitz). 3. Delvis blokkade II grad 2: 1. 4. Progressiv AV-blokk.

1. Delvis blokkade II grad 1 type (med perioder med Wenckebach).

Assosiert med forlengelsen av den absolutte og relative ildfaste perioden i AV-krysset. Med en slik blokade forverres ledningen i AV-noden gradvis fra sammentrekning til sammentrekning til AV-krysset ikke blir i stand til å lede neste impuls til ventriklene. Dette fører til periodisk prolaps av ventrikulære sammentrekninger. Under en lang pause gjenopprettes ledningsevnen i noden, hvoretter hele syklusen gjentas. På EKG manifesteres dette av en progressiv forlengelse av PQ-intervallet fra kompleks til kompleks, så blir bare P-bølgen registrert, og det ventrikulære QRS-komplekset faller ut. I det første komplekset etter tapet er PQ-intervallet det minste, men deretter gjentas syklusen (Wenckebach-periode). Siden prolaps av ventrikulære komplekser er naturlig, er det en AV-blokk med et forhold på 3: 2, 4: 3, etc. (merk i telleren antall atriale komplekser, og i nevneren antall ventrikulære komplekser). Under prolaps av ventrikulære komplekser kan det være å hoppe ut sammentrekninger. (Se EKG)

Ofte oppstår en slik blokkering med en overdose av hjerteglykosider, antiarytmika, med hjerteinfarkt.

2. Delvis AV-blokkering av II-grad av type 2 (den andre typen Mebitz).

Det er preget av periodisk prolaps av ventrikulære sammentrekninger uten en syklus med endringer i PQ-intervallet, som kan bli forlenget eller normalt. Ventrikkelkompleksenes forfall kan være regelmessig (hver 3., 4. eller 5.) eller uregelmessig, kaotisk. Diagnose av slike tilfeller er noen ganger komplisert ved lagdeling av hoppende rotasjoner, ekstrasystoler. (Se EKG)

AV-blokkering av Mebitz indikerer alltid dype forstyrrelser i hjertemuskelen, det blir ofte en fullstendig blokkering.

3. Delvis blokkade II grad 2: 1.

Med denne typen blokkeres annenhver impuls, og annenhver ventrikulær sammentrekning skjer regelmessig. På EKG er det ett ventrikulært QRS-kompleks for hver P-bølge. I fravær av sinusarytmi er P - P-avstandene de samme og QRS-avstandene er de samme, men dobbelt så store. Bradykardi utvikler seg. Denne blokkeringen oppstår vanligvis med alvorlig hjerteskade. (Se EKG)

4. Progressiv Av-blokade.

Med en slik blokade av AV blir ledningen forstyrret så kraftig at 2 eller flere ventrikulære sammentrekninger på rad (3: 1, 4: 1, 5: 1) blokkeres, og slik blokkering kan følge rytmisk og uregelmessig. Pasienten kan ha Adams-Stokes-Morgagni-angrep. (Se EKG)

Komplett tverrblokk (AV-blokk III-grad).

I dette tilfellet er det ingen ledning av impulser gjennom atrioventrikulær forbindelse fra atriene til ventriklene. Atriene er begeistret fra sinusknutepunktet, og ventriklene fra atrioventrikulær node eller ektopisk foci av II eller III-ordensautomatisme. Alvorlig bradykardi med ineffektiv hemodynamikk kan utvikle seg. På EKG er det fullstendig dissosiasjon mellom P-bølgene og QRS-kompleksene. Komplett blokkering kombineres ofte med en grenblokk, ekstrasystole. (Se EKG)

Av blokkade 2 grader

Det finnes to typer 2. graders AV-blokk: type I, som er en relativt sikker hjerterytmeforstyrrelse, og type II, som er klassifisert som en alvorlig lidelse som krever ytterligere forskning..

AV-blokk II-grad, type I (tidsskrifter fra Mobitz I, Wenckebach)

Med denne typen AV-blokker snakker vi om de såkalte Wenckebach-tidsskriftene. PQ-intervall er i utgangspunktet normalt.

Med påfølgende hjerteslag forlenger den gradvis til det ventrikulære komplekset (QRS-komplekset) faller ut, siden ledningstiden i AV-noden viser seg å være for lang og det blir umulig å gjennomføre en impuls gjennom den. Denne prosessen gjentas.

AV-blokk II-grad, type I (Wenckebachs tidsskrifter).
På øvre EKG er Wenckebach-perioden 3: 2. På det nedre EKG ble Wenckebach-perioden 3: 2 erstattet av perioden 6: 5.
Langsiktig registrering. Papirhastighet 25 mm / s.

AV-blokk II-grad, type II (Mobitz II)

Med denne blokkeringen blir hver 2., 3. eller 4. impuls fra atriet (P-bølgen) ført til ventriklene. Slike rytmeforstyrrelser blir referert til som 2: 1, 3: 1 eller 4: 1 AV-blokk. På EKG, til tross for at P-bølgene er godt synlige, vises det tilsvarende QRS-komplekset bare etter hver 2. eller 3. bølge.

Som et resultat kan en uttalt bradykardi vises ved en normal frekvens av atriske sammentrekninger, som krever implantering av en pacemaker.

AV-blokk med Wenckebach-periode kan observeres ved vegetativ-vaskulær dystoni og iskemisk hjertesykdom, mens hjertearytmier av Mobitz II-typen bare observeres ved alvorlig organisk hjerteskade.

2. graders AV-blokk (Mobitz type II).
En 21 år gammel pasient med myokarditt. Bare hver 2. atriale impuls leveres til ventriklene.
Ventrikkelfrekvensen er 35 per minutt. Fullstendig blokkering av PNPG.

Atrioventrikulær blokkade - systematisering, diagnose, akuttbehandling

Atrioventrikulær blokk (AV-blokk) er en manifestasjon av patologien til et visst nivå av AV-ledningssystemet. Rasjonaliteten av terapi og prognosen for AV-blokkering avhenger av diagnostisk verifisering av nivået på AV-ledning (distale lesjoner er prognostisk mindre gunstige).

Jeg grad. Retardasjon av impulsledning fra atriene til ventriklene: forlengelse av PQ-intervallet> 200 ms (0,2), QRS-komplekset er vanligvis smalt, P / QRS-forholdet er 1: 1.

II grad.

• Mobitz-1 type: progressiv forlengelse av PQ-intervallet med påfølgende "tap" av QRS-komplekset (Samoilov-Wenckebach-perioden), QRS-komplekser, P- og QRS-forhold> 1.
• Mobitz-2 type: "tap" av QRS-komplekset med et stabilt PQ-intervall, oftere smale QRS-komplekser, forholdet mellom P og QRS> 1, kanskje 2: 1, 3: 1, etc..

Med AV-blokk I-grad og II-grad av første type, er det vanligvis ikke nødvendig med nødtiltak. Med AV-blokk II-grad av andre type og komplett AV-blokk er følgende tiltak nødvendige:

1. eliminering og behandling av mulige årsaker (hjerteinfarkt (MI), overdosering av medikamenter, elektrolyttforstyrrelser);
2. intravenøs administrering av en 0,1% løsning av atropin 1 ml per 10 ml fysiologisk oppløsning, som kan eliminere abnormiteter i AV-ledning forårsaket av vagus hypertonicitet, men ikke påvirker ledning på nivået av His-Purkinje-systemet, EKG registrerer AV-blokken med bred komplekser av QRS. Effekten av atropin varer omtrent tre timer;
3. pasienter med andre graders AV-blokk av den andre typen og fullstendig AV-blokk på nivået av His-Purkinje-systemet eller ledsaget av hemodynamiske forstyrrelser eller synkope-forhold, er vist midlertidig endokardiell stimulering.

III grad. Komplett AV-blokk (atriale stimuli påføres ikke ventriklene), P- og QRS-bølger er regelmessige, fullstendig dissosiasjon av atriell og ventrikulær eksitasjon er notert. Ingen P-bølge er assosiert med QRS-komplekset, P-frekvensen er større enn QRS-frekvensen.

Grad I AV-blokk viser vanligvis ikke kliniske symptomer. AV-blokk II og III grad har relativt sjelden kliniske manifestasjoner. Hos dem er det generell svakhet, kortpustethet, svimmelhet og besvimelse..

Mulige årsaker til AV-blokk:

• økt tone n. vagus (disse skjemaene er preget av en gunstig prognose, ofte asymptomatisk, registrering av smale QRS-komplekser på EKG);
• primære sykdommer i det ledende systemet;
• hjerteskade (MI, fibrose, autoimmun betennelse, infiltrasjon, lagringssykdommer, etc.) med skade på His-Purkinje-systemet (hyppig utvidelse og deformasjon av QRS-komplekser, dårlig prognose);
• medfødt blokkering;
• medisinering (en kombinasjon av medisiner som hemmer AV-ledning, betablokkere, AK, hjerteglykosider, etc.).

Hvis det er en rytme med smale QRS-komplekser på EKG, observeres smale QRS-komplekser i proksimale AV-blokker med en gunstig prognose.

Det er nødvendig å avbryte medisiner som forverrer AV-ledning (antiarytmika, NSAID, steroidhormoner, kardiale glykosider, etc.).

Med blokkeringer på nivået av AV-tilkoblingen er prognosen relativt gunstig (smale QRS-komplekser, hyppigheten av erstatningsrytmen er mer enn 4 per minutt).

Jo mer distalt blokken er, jo dårligere er prognosen. Vedvarende type II AV-blokk og fullstendig distal AV-blokk øker dødeligheten og krever vanligvis permanent IVR-implantasjon uavhengig av tilstedeværelse eller fravær av symptomer.

PQ-intervall> 0,28 s er en indikasjon på AV-blokken på nivået til AV-noden, PQ-intervallet på 0,12 s er typisk for AV-blokken på nivået med buntgreningssystemet, 0,12 s). Årsaker til utvikling av type II grad II AV-blokk - oftere kardiosklerotisk skade, okklusjon av venstre nedadgående arterie i det akutte stadiet av hjerteinfarkt.

Komplett AV-blokk (grad III AV-blokk). Det komplette fraværet av impulsledning fra atriene til ventriklene, denne tilstanden kompenseres ved å unnslippe erstatningsrytmer.

• Brede QRS-komplekser - et tegn på ventrikulær erstatningsrytme.
• AV-noden er preget av en frekvens på 40-50 pulser per minutt..

Lavere MI. Komplett AV-blokk er vanligvis forbigående og krever reperfusjonsterapi (trombolytisk injeksjon, PCI), noe som fører til gjenoppretting av ledning. Hvis ledningsforstyrrelsen vedvarer i mer enn syv dager, bør spørsmålet om implantering av en permanent pacemaker vurderes.

Anterior MI er et ugunstig prognostisk tegn i tilfelle en komplett AV-blokk, som er en konsekvens av skade på det ledende systemet. Midlertidig endokardiell stimulering indikert.

Øyeblikkelig hjelp

Eliminering og behandling av mulige årsaker (MI, overdosering av legemidler, elektrolyttforstyrrelser).

Avtale intravenøst ​​0,1 prosent løsning av atropin 1 ml per 10 ml saltvann. Vanligvis kan abnormiteter i AV-ledning forårsaket av hypertonisitet i vagusnerven elimineres, men de påvirker ikke ledning på nivået av His-Purkinje-systemet. Effekten av atropin varer i omtrent tre timer.

Pasienter med Fredericks syndrom - en kombinasjon av AV-blokkade med fibrillering - atrieflimmer (blokkade på nivået av AV-krysset med smale eller brede QRS-komplekser), ledsaget av hemodynamiske forstyrrelser eller synkope, vises midlertidig endokardiell stimulering.

Behandling av atrioventrikulær blokade

AV-blokkering av første grad, til de mulige årsakene er avklart, krever vanligvis ikke spesiell behandling; dynamisk observasjon med omregistrering av EKG og HM er nødvendig for å utelukke AV-blokkering av høyere grader og mulige CVD sykdommer (revmatisme, myokarditt, etc.) med funksjonell karakter - korreksjon av vegetativ status: antikolinergika (atropin, platifillin), corinfar (10 mg 3-4 ganger daglig), belloid (en tablett 3-4 ganger daglig), teopec (1/4 tablett 2-3 ganger om dagen) dag), izadrin (0,005 - under tungen).

AV-blokk II-grad av type Mobitz-1. Observasjon, omregistrering av EKG og HM, korreksjon av vegetativ status: atropin, platifillin, klonazepam.

Ved akutt debut av AV-blokk med kliniske manifestasjoner og hyppig prolaps av QRS-komplekser:

• 0,5 ml 0,1% atropinsulfatoppløsning sakte intravenøst; deretter 0,5-1,0 mg med intervaller på 3 minutter til en total dose på 2 mg (under monitorkontroll) eller 0,5-1,0 ml av en 0,1% løsning av atropinsulfat subkutant 4-6 ganger daglig;
• hvis ineffektiv - vær forsiktig! - infusjon av isoprenalin (Izadrin) med en hastighet på 0,5-5,0 μg / min. under kontroll av skjermen (ikke injiser i akutt MI!);
• hvis ineffektivt i akutt fremre MI - midlertidig pacemaker.

AV-blokk II-grad av type Mobitz-2, progressiv AV-blokk og AV-blokk III-grad. For AV-blokk med brede QRS-komplekser (> 0,12 s) av hovedrytmen eller erstatningsrytmen - en midlertidig endokardiell pacemaker, behandling av den underliggende sykdommen. Effekten er mulig når du tar sympatomimetika (izadrin), corinfar, belloid.

Med AV-blokk med kliniske manifestasjoner, men med smale QRS-komplekser (3 s, Morgagni-Adams-Stokes angrep og (eller) hjertefrekvens 3 s;

Kontraindikasjoner for permanent pacemakerimplantasjon:

• AV-blokk av I-grad og II-grad av Mobitz-1-typen uten kliniske manifestasjoner;
• legemiddelindusert AV-blokk, der det er stor mulighet for permanent regresjon av AV-ledningsforstyrrelser.

Andregrads atrioventrikulær blokk: tegn, symptomer, diagnose, behandling, prognose

Andregrads atrioventrikulær (AV) blokk eller andregrads hjerteblokk er en hjerteledningsforstyrrelse der ledning av atriell impuls gjennom AV-noden og / eller hans bunt er forsinket eller blokkert. Personer med hjerteblokk grad 2 opplever kanskje ikke symptomer eller kan oppleve forskjellige symptomer som svimmelhet og besvimelse. Mobitz type II-blokkering kan utvikle seg til fullstendig hjerteblokk, noe som fører til økt risiko for dødelighet.

På elektrokardiografi ledsages ikke noen P-bølger av et QRS-kompleks. AV-blokkering kan være permanent eller midlertidig, avhengig av anatomisk eller funksjonell lidelse i ledningssystemet.

Andre grad AV-blokk er klassifisert som Mobitz I- eller Mobitz II-blokk. Diagnosen av andregrads AV-blokk Mobitz I og II er basert på elektrokardiografiske (EKG) prøver i stedet for plasseringen av det anatomiske stedet for blokken. Imidlertid er det viktig å finne frem til blokkeringsstedet i et spesialisert ledningssystem for riktig behandling av personer med AV-blokk i andre grad..

Typisk atrioventrikulær Mobitz I-blokk med progressiv fortsettelse av PR-intervallet til P-bølgeblokkering. Pauser er alltid mindre enn summen av de to foregående bitene, fordi PR-intervallet etter en pause alltid forkortes.

Mobitz I-blokken er preget av en progressiv fortsettelse av PR-intervallet. Til slutt passerer ikke atriell impuls, QRS-komplekset genereres ikke, og ventriklene trekker seg ikke sammen. PR-intervallet er det korteste i det første krysset i en syklus. R-R-intervallet forkortes i løpet av Wenckebach-syklusen.

Mobitz II AV-blokk er preget av en plutselig ikke-ledende atriell impuls uten tidligere målbar forlengelse av ledningstid. Dermed er PR- og R-R-intervallene mellom de utførte tennene konstante..

I tillegg til Mobitz I- og II-klassifiseringene, er det andre klassifiseringer som brukes til å beskrive formene for andregrads AV-blokk, disse er 2: 1 AV-blokk og AV-kvalitet av høy kvalitet. I seg selv kan ikke 2: 1 AB-blokaden klassifiseres som Mobitz I eller Mobitz II, siden bare 1 PR-intervall er tilgjengelig for analyse før blokken. Imidlertid kan informasjon om plasseringen av ledningsblokken i rytmestripen oppdages. For eksempel indikerer tilstedeværelsen av et normalt PR-intervall og et bredt QRS tilstedeværelsen av en infranodal blokk. Både 2: 1 AV-blokker og en blokk som inkluderer 2 eller flere påfølgende sinusformede P-bølger blir noen ganger referert til som høykvalitets AV-blokker. I AV-kvalitet av høy kvalitet er noen slag gitt i motsetning til tredje grad AV-blokk.

Tegn og symptomer

Hos pasienter med andre graders AV-blokk kan symptomene variere betydelig:

• Ingen symptomer (mer vanlig hos personer med klasse I-blokkade, for eksempel idrettsutøvere og personer uten strukturell hjertesykdom)
• svimmelhet eller synkope (mer vanlig i type II)
• Brystsmerter hvis hjerteblokk er assosiert med myokarditt eller iskemi
• Arytmi, uregelmessig hjerterytme
• Bradykardi kan være tilstede
• Symptomatiske pasienter kan ha tegn på hypoperfusjon, inkludert hypotensjon

Diagnostikk

Et EKG brukes til å identifisere tilstedeværelse og type andre graders AV-blokk. Typiske EKG-funn i Mobitz I (Wenckebach) AV-blokk er den vanligste formen for andregrads AV-blokk:

• En gradvis progressiv forlengelse av PR-intervallet skjer før blokkeringen av sinusimpulsen
• Den største økningen i PR skjer vanligvis mellom første og andre biter i rammen, og avtar gradvis i påfølgende biter
• En forkortelse av PR-intervallet oppstår etter en blokkert sinuspuls, forutsatt at P-bølgen føres inn i ventrikkelen
• Støt kan oppstå med ikke-ledende P-bølgekryss
• En pause oppstår etter en blokkert P-bølge som er mindre enn summen av de to slagene før blokken
• Under veldig lange sekvenser (vanligvis> 6: 5) kan forlengelsen av PR-intervallet være ujevn og minimal til siste slag av syklusen når den blir mye større brått
• PR-akselerasjon etter blokkering er fortsatt hjørnesteinen i Mobitz I-blokkeringsdiagnostikk, enten frekvensen har typiske eller atypiske egenskaper.
• R-R-intervaller reduseres når PR-intervaller øker

Typiske EKG-resultater i Mobitz II AV-blokken er som følger:

• Påfølgende bits med samme PR-intervall etterfølges av en låst P-sinusbølge
• PR-intervallet i den første klokken etter blokken er det samme som PR-intervallet før AB-blokken
• Pausen som spenner over den blokkerte P-bølgen er nøyaktig dobbelt så lang som sinussyklusen
• Nivået på blokken, AV-noden eller i den infranodale sonen (dvs. i det spesialiserte ledningssystemet His-Purkinje) har prognostisk verdi, nemlig:
• AV-nodalblokker, som utgjør de aller fleste Mobitz I-blokkene, har en gunstig prognose
• AV nodal blokker medfører ikke risikoen for direkte progresjon til Mobitz II blokkering eller fullstendig hjerteblokk; Imidlertid, hvis det er en underliggende strukturell hjertesykdom som årsak til AV-blokk, kan mer avansert AV-blokk forekomme senere i sykdommen
• Infranodale blokker har en betydelig risiko for progresjon til fullstendig hjerteblokk.

Typiske EKG-resultater i Mobitz II AV-blokken er som følger:

• Påfølgende treff med samme PR-intervall følges av en blokkert sinus P-bølge
• PR-intervallet i den første klokken etter blokken er det samme som PR-intervallet før AB-blokken
• Pausen som spenner over den blokkerte P-bølgen er nøyaktig dobbelt så lang som sinussyklusen

Nivået til en blokk, en AV-node eller i den infranodale sonen (dvs. i det spesialiserte ledningssystemet His-Purkinje), har en prognostisk verdi, nemlig:

• AV-nodalblokker, som utgjør de aller fleste Mobitz I-blokkene, har en gunstig prognose
• AV nodal blokker medfører ikke risiko for direkte progresjon til Mobitz II blokk eller fullstendig hjerteblokk; Imidlertid, hvis det er en underliggende strukturell hjertesykdom som årsak til AV-blokk, kan mer avansert AV-blokk forekomme senere i sykdommen
• Infranodal blokk kan utvikle seg til fullstendig hjerteblokk.

Å vurdere stabiliteten til sinusforløpet er viktig fordi forhold forbundet med en økning i vagal nervetone kan føre til en samtidig bremsing av sinus og AV-blokker og derfor etterligne Mobitz II-blokkering. I tillegg er diagnosen Mobitz II-blokkade i nærvær av et forkortet PR-intervall etter blokkeringen umulig..

For å stille en diagnose av en infranodal blokk, kreves det en invasiv registrering av ligamentet; EKG-målingene for blokken er imidlertid som følger:

• Mobitz I-blokkering med et smalt QRS-kompleks er nesten alltid i AV-noden
• Et normalt PR-intervall med små økninger i AV-ledningsforsinkelse kan antyde en infranodal Wenckenbach-blokk; store inkrementer i AV-ledning utelukker imidlertid ikke nødvendigvis infranodal Wenckenbach-blokk.
• I nærvær av et bredt QRS-kompleks er AV-blokker oftest infranodal
• Økning av PR-intervallet på mer enn 100 ms bidrar til opprettelsen av en blokk i AV-noden.

En elektrofysiologisk diagnostisk studie kan bidra til å bestemme blokkeringen og det potensielle behovet for en permanent pacemaker. Slik testing er indikert for pasienter som har mistanke om en blokkering i Gis-Purkinje-systemet, for eksempel følgende:

• Andre grad Mobitz blokk I med et bredt QRS-kompleks i fravær av symptomer
• 2: 1 Andre graders AV-blokk med bredt QRS-kompleks i fravær av symptomer
• Mobitz I-blokade av andre grad med tilfeller av besvimelse av ukjent årsak.

Andre indikasjoner for elektrofysiologisk testing er:

• Tilstedeværelse av pseudo-AV-blokk og for tidlig latent deaktivering, som kan forårsake AV-blokk i andre eller tredje grad
• Mistanke om annen arytmi som årsak til symptomer (f.eks. De som forblir symptomatiske etter plassering av pacemakeren) hos personer med AV- eller andregrads AV-blokk
• Imidlertid gir i de fleste tilfeller ytterligere overvåking (overvåking av stasjonær rytme eller ambulerende EKG-overvåking) tilstrekkelig diagnostisk informasjon, slik at det for tiden utføres sjeldent elektrofysiologiske studier kun for å vurdere ledningsforstyrrelser..

Laboratorietester for å identifisere mulige årsaker er som følger:

• Bestemmelse av serumelektrolytt-, kalsium- og magnesiumnivåer
• Digoksinnivå
• Studie av hjerte-biomarkør hos pasienter med mistanke om hjerteinfarkt
• Laboratorietester assosiert med myokarditt (f.eks. Lyme-titere, HIV-serologi, enteroviral polymerasekjedereaksjon [PCR], adenoviral PCR, Chagas-titere)
• Infeksjonsstudier for ventilring abscess
• Skjoldbruskfunksjonstest.

Behandling

Terapi for type II Mobitz type II akutt AV-blokk er som følger:

• Hos symptomatiske pasienter eller som har samtidig akutt hjerteinfarkt eller hjerteinfarkt (MI), er opptak indikert på en enhet med telemetrikontroll og perkutan stimuleringsevne.
• Symptomatiske pasienter bør behandles umiddelbart med atropin og perkutan stimulering, etterfulgt av transvenøs midlertidig stimulering inntil videre arbeid identifiserer etiologien til sykdommen.
• Atropin bør administreres med forsiktighet til pasienter med mistanke om hjerteinfarkt, da ventrikulær dysrytmi kan forekomme. Atropin øker ledningsevnen i AV-noden. Hvis ledningsblokken er infranodal (for eksempel hvis Mobitz II-blokkade), forverres en økning i AV-nodeledning med atropin bare forsinkelsen i infra-nodal ledning og øker AV-blokken.

Behandling for akutt type II AV-blokk Mobitz II er som følger:

• Anvendelse av perkutan og transvenøs stimulering
• Rimelig bruk av en pacemaker for alle nye tilfeller av Mobitz II-blokade
• Hemodynamisk ustabile pasienter som ikke trenger akutt kardiologisk rådgivning, bør ha en midlertidig transkriberingsveiledning plassert på akuttmottaket med bekreftelse på riktig posisjonering ved røntgen av brystet..

Retningslinjene anbefaler følgende som indikasjoner på vedvarende stimulering i andre graders AV-blokk:

• Andre graders AV-blokk assosiert med lidelser som bradykardi, hjertesvikt og asystole i 3 sekunder eller lenger mens pasienten er våken
• Andre graders AV-blokk med nevromuskulære sykdommer som myoton muskeldystrofi, Erbs dystrofi og peroneal muskelatrofi, selv hos asymptomatiske pasienter (blokkprogresjon er uforutsigbar hos disse pasientene); noen av disse pasientene kan trenge en implanterbar hjertestarter-defibrillator
• Mobitz II andre grad med brede QRS-komplekser
• Asymptomatisk Mobitz type I av andre grad med blokk på intra- eller infranivå, oppdaget under elektrofysiologisk testing. Noen av de elektrofysiologiske funnene i Int-His-blokken inkluderer et HV-intervall større enn 100 ms, en dobling av HV-intervallet etter administrering av prokainamid, og tilstedeværelsen av separerte doble potensialer på opptakskateteret.

I noen tilfeller kan følgende instruksjoner også indikere behovet for å installere en pacemaker:

• Vedvarende, symptomatisk andregrads AV-blokk etter MI, spesielt hvis den er forbundet med en bunt av His; AV-blokkering som skyldes okklusjon av høyre koronararterie løser seg vanligvis innen dager etter revaskularisering sammenlignet med venstre fremre synkende arterie, noe som resulterer i permanent AV-blokk
• AV-blokk av høy kvalitet etter fremre hjerteinfarkt.
• Vedvarende andregrads AV-blokk etter hjerteoperasjon.

Kontinuerlig stimulering er kanskje ikke nødvendig i følgende situasjoner:

• Forbigående eller asymptomatisk andregrads AV-blokk etter MI, spesielt etter høyre koronararterie okklusjon
• Andre graders AV-blokk hos pasienter med legemiddeltoksisitet, Lyme-sykdom eller søvnhypoksi
• Når korrigering av underliggende patologi forventes å løse andre graders AV-blokk
• AV-blokk kan oppstå etter implantasjon av transkateter aortaklaff. Dette er en relativt ny teknologi, og det er ikke tilstrekkelig bevis for å lede pasientens terapi i denne situasjonen. I noen tilfeller, avhengig av hvilken type implantert ventil, kan funksjonene til baseline-EKG, omfanget og plasseringen av forkalkning av aortaklaffen og pasientens komorbiditeter, implantering av en permanent pacemaker utenfor de vanlige kriteriene være en rimelig og sikker tilnærming..

Prognose

Blokkadens natur avgjør prognosen. AV nodal blokker, som utgjør det store flertallet av Mobitz I blokker, har en gunstig prognose, mens en infranodal blokk, som Mobitz I eller Mobitz II, kan utvikle seg til å fullføre blokken med en dårligere prognose. Mobitz I AB-blokkering kan imidlertid være betydelig symptomatisk. Når Mobitz I-blokkering oppstår under et akutt hjerteinfarkt, øker dødeligheten. vagal blokkering, vanligvis godartet med tanke på dødelighet, men kan føre til svimmelhet og besvimelse.

Andre graders AV-blokk fra Mobitz I er ikke forbundet med økt risiko for alvorlige konsekvenser eller død i fravær av organisk hjertesykdom. I tillegg er det ingen risiko for progresjon til Mobitz II-blokk eller fullstendig hjerteblokk. Imidlertid er risikoen for progresjon til fullstendig hjerteblokk betydelig når blokknivået er i His-Purkinje-spesifikke ledningssystem..

Mobitz type II-blokkade medfører en risiko for progresjon til fullstendig hjerteblokk og er derfor forbundet med økt risiko for dødelighet. I tillegg er det forbundet med hjerteinfarkt og alle dets medfølgende risikoer. Blockade Mobitz II kan produsere Stokes-Adams synkopeangrep. Mobitz I-blokken, som ligger i Gis-Purkinje-systemet, er forbundet med de samme risikoene som type II-blokker.

Transient AV-blokk 2 grader

Forbigående AV-blokk av 2. grad, hvis Holter-overvåking avslører forsinkelser (pauser) i å utføre en elektrisk impuls (signal) som varer mer enn 3 sekunder, selv om sykdommen er asymptomatisk, er en indikasjon for implantering av en pacemaker. Forbigående AV-blokk i 2. trinn, hvis forsinkelser lenger enn 3 sekunder ikke blir oppdaget, krever observasjon av en kardiolog (arytmolog) med periodisk daglig EKG-overvåking. Hvis sykdommen utvikler seg, vil det bli tatt en beslutning om å installere en pacemaker.

Transient AV-blokk av 2. grad, ledsaget av synkope (besvimelse forårsaket av en midlertidig forstyrrelse av blodstrømmen til hjernen), er anerkjent som livstruende og krever installasjon av en kunstig pacemaker (IVR) - en pacemaker. Forbigående AV-blokk 2 ss. ellers kalt forbigående - det kan være fullstendig eller delvis, men generelt har det en tendens til å utvikle seg med alderen.

I noen tilfeller betraktes klasse 2 AV-blokker som et normalt alternativ for unge mennesker under søvn, og kan bestå (eller ikke registrere seg på nytt) alene. Imidlertid er det klare kriterier når en pacemaker kreves: med sinusrytme for atriene med en forsinkelse på mer enn 3 s, med atrieflimmer - mer enn 5 s.

De tar definitivt ikke for å tjene i hæren i nærvær av en EKS, men med en forbigående AV-blokkade av 2. grad kan de ta den, fordi blokaden er ikke vedvarende. I dette tilfellet snakker vi som regel om en stilling. I nærvær av fast besvimelse blir de ikke ført til hæren.

Forbigående AV-blokk i 2. grad med Wenckebach-periode betyr type Mobitz I - det er som regel ikke første eller andre grad som ikke krever spesiell behandling, men det krever observasjon av en kardiolog. Med AV-blokk av 2. grad av Mobitz type II indikeres konstant pacing.

Behandling av forbigående blokkering 2 grader

Behandling av forbigående AV-blokk i 2. grad utføres bare ved hjelp av implantasjonen av en pacemaker. Mens du venter på installasjonen av pacemakeren, kan atropin brukes, men medisiner brukes ikke som en uavhengig behandling. Atropin er ineffektivt i fullstendig AV-blokk. påvirker ikke ledningsevnen i His-Purkinje-bunten.

Behandling av forbigående AV-blokk 2 grad 1 type 1 er ofte ikke nødvendig - det bemerkes i en drøm selv hos friske mennesker, men sykdommen tilhører kategorien ugunstig, og i tilfelle diagnose krever observasjon av en spesialist.

Ledningsforstyrrelser i hjertet (AV-blokk)

RCHD (Republican Center for Healthcare Development of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan)
Versjon: Clinical Protocols MH RK - 2014

generell informasjon

Kort beskrivelse

AV-blokk er en avmatning eller opphør av impulser fra atriene til ventriklene. For utviklingen av AV-blokkering kan skadenivået på ledningssystemet være forskjellig. Dette kan være en ledningsforstyrrelse i atriene, AV-krysset og ventriklene..

ICD-10-koder:
I44.0 Atrioventrikulær blokk, første grad
I44.1 Atrioventrikulær blokk, andre grad
I44.2 Komplett atrioventrikulær blokk
I44.3 Annen og uspesifisert atrioventrikulær blokk
I45.2 To-bjelke blokkering
I45.2 Trebjelkeblokkade
I49.5 Syke sinussyndrom

Forkortelser brukt i protokollen:
HRS - Heart Rhythm Society
NYHA - New York Heart Association
AV-blokk - atrioventrikulær blokk
BP - blodtrykk
ACE - angiotensinkonverterende enzym
VVFSU - gjenopprettingstid for sinusknutefunksjon
HIV - Human Immunodeficiency Virus
VSAP - tid for sinoaurikulær ledning
ACE-hemmere - angiotensinkonverterende enzymhemmere
Iskemisk hjertesykdom
HV-intervall - tidspunktet for impulsen i henhold til Hisa-Purkinje-systemet
ELISA - enzymimmunoanalyse
LV - venstre ventrikkel
MPCS - maksimal varighet av stimuleringssyklusen
PSC - varigheten av sinussyklusen
PCS - varigheten av stimuleringssyklusen
SA-blokkering - sino-atriell blokkering
HF - hjertesvikt
SPU - sinus-atriell node
FGDS - fibrogastroduodenoskopi
HR - hjertefrekvens
EKG - elektrokardiogram
EKS - pacemaker
ERP - effektiv ildfast periode
EFI - elektrofysiologisk studie
Ekkokardiografi - ekkokardiografi
EEG - elektroencefalografi

Protokollutviklingsdato: 2014

Pasientkategori: voksne og barn.

Protokollbrukere: intervensjonelle arytmologer, kardiologer, terapeuter, allmennleger, hjertekirurger, barneleger, akuttlege, paramedikere.

- Profesjonelle medisinske oppslagsverk. Behandlingsstandarder

- Kommunikasjon med pasienter: spørsmål, anmeldelser, avtale

Last ned app for ANDROID / iOS

- Profesjonelle medisinske guider

- Kommunikasjon med pasienter: spørsmål, anmeldelser, avtale

Last ned app for ANDROID / iOS

Klassifisering

• Grad III AV-blokk (komplett atrioventrikulær blokk, fullstendig tverrblokk) oppstår når elektriske impulser fra atriene ikke blir ført til ventriklene. I dette tilfellet trekker atriene seg sammen med normal hastighet, og ventriklene trekker sjelden sammen. Den ventrikulære frekvensen avhenger av nivået der automatikkens fokus ligger.

Syk sinussyndrom
SSSU - dysfunksjon i sinusknuten, manifestert av bradykardi og tilhørende arytmier.
Sinusbradykardi - en reduksjon i hjertefrekvensen mindre enn 20% under aldersgrensen, migrasjon av en pacemaker.
SA-blokkering er en avmatning (under 40 slag per minutt) eller opphør av impuls fra sinusknutepunktet gjennom sinoatrialkrysset.

Takykardi-bradykardisyndrom - kombinasjon av sinusbradykardi med supraventrikulær heterotop takykardi.

Sinusstans er en plutselig opphør av hjerteaktivitet med fravær av sammentrekninger av atriene og ventriklene på grunn av at sinusknuten ikke kan generere en impuls til å trekke dem sammen.

Kronotrop insuffisiens (inkompetanse) - en utilstrekkelig økning i hjertefrekvensen som respons på fysisk aktivitet.

Klinisk klassifisering av AV-blokk

Etter graden av AV-blokkade:
• AV-blokkade I-grad

• AV-blokk II-grad
- Mobitz type I

- Mobitz II-typen
- AV-blokk 2: 1
- AV-blokk i høy grad - 3: 1, 4: 1

• AV-blokk III-grad

• Fascikulær blokk
- Bifascicular blokk
- Trifascikulær blokk

Ved tidspunktet for forekomst:
• Medfødt AV-blokk
• Ervervet AV-blokk

I henhold til stabiliteten til AV-blokade:
• Permanent AV-blokk
• Transient AV-blokk

Sinus node dysfunksjon:
• Sinusbradykardi
• Sinusarrest
• SA-blokade
• Takykardi-bradykardisyndrom
• Kronotrop insuffisiens

Diagnostikk

II. METODER, TILNÆRMINGER OG PROSEDYRER FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

Liste over grunnleggende og tilleggsdiagnostiske tiltak

Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske undersøkelser utført på poliklinisk nivå:
• EKG;
• Holter EKG-overvåking;
• Ekkokardiografi.

Ytterligere diagnostiske undersøkelser utført på poliklinisk nivå:
Hvis du mistenker organisk cerebral patologi eller med synkope av ukjent opprinnelse:

• generell urinanalyse;
• mikroreaksjon av utfelling med antilipidantigen;
• biokjemisk blodprøve (ALT, ASAT, totalt protein, bilirubin, kreatinin, urea, glukose);
• koagulogram;
• ELISA for HIV;
• ELISA for markører for viral hepatitt B, C;
• blodgruppe, Rh-faktor;
• vanlig røntgen av brystet;
• FGDS;
• ytterligere konsultasjoner av spesialiserte spesialister i nærvær av samtidig patologi (endokrinolog, pulmonolog);
• konsultasjon av tannlege, otolaryngolog for å utelukke foci for kronisk infeksjon.

Minimumslisten over undersøkelser som må gjennomføres når det refereres til planlagt sykehusinnleggelse:
• fullstendig blodtelling (6 parametere);
• generell urinanalyse;
• mikroreaksjon av utfelling med antilipidantigen;
• biokjemisk blodprøve (ALT, ASAT, totalt protein, bilirubin, kreatinin, urea, glukose);
• koagulogram;
• ELISA for HIV;
• ELISA for markører for viral hepatitt B, C;
• blodgruppe, Rh-faktor;
• vanlig røntgen av brystet;
• FGDS;
• ytterligere konsultasjoner av spesialiserte spesialister i nærvær av samtidig patologi (endokrinolog, pulmonolog);
• konsultasjon av tannlege, otolaryngolog for å utelukke foci for kronisk infeksjon.

Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske undersøkelser utført på stasjonært nivå:
• EKG;
• Holter EKG-overvåking;
• Ekkokardiografi.

Ytterligere diagnostiske undersøkelser utført på stasjonært nivå:
• massasje av carotis sinus;
• test med fysisk aktivitet;
• farmakologiske tester med isoproterenol, propronolol, atropin;
• EPI (utført hos pasienter med kliniske symptomer der årsaken til symptomene er uklar; hos pasienter med asymptomatisk grenblokk, hvis det er planlagt farmakoterapi som kan forårsake AV-blokk);

Hvis du mistenker organisk cerebral patologi eller med synkope av ukjent opprinnelse:
• Røntgen av hodeskallen og livmorhalsen;
• undersøkelse av fundus og synsfelt;
• EEG;
• 12/24 - timers EEG (med mistanke om epileptisk opprinnelse av paroksysmer);
• ekeencefaloskopi (med mistanke om volumetriske hjerneprosesser og intrakraniell hypertensjon);
• computertomografi (med mistanke om volumetriske hjerneprosesser og intrakraniell hypertensjon);
• Doppler-ultralyd (med mistanke om patologi av ekstra- og intrakranielle kar);

Diagnostiske tiltak utført på et stadium av en ambulansesituasjon:
• måling av blodtrykk;
• EKG.

Diagnostiske kriterier

Klager og anamnese er de viktigste symptomene
• Tap av bevissthet
• Svimmelhet
• Hodepine
• Generell svakhet
• Etablere tilstedeværelsen av sykdommer som disponerer for utvikling av AV-blokk

Fysisk undersøkelse
• Blekhet i huden
• Svette
• Sjelden puls
• Auskultatorisk - bradykardi, I hjertelyd av varierende intensitet, systolisk murring over brystbenet eller mellom hjertets topp og venstre kant av brystbenet
• Hypotensjon

Laboratorietester: ikke utført.

Instrumentell forskning
EKG og daglig EKG-overvåking (hovedkriterier):

Med AV-blokk:
• Rhythm pauser i mer enn 2,5 sekunder (R-R intervall)
• Tegn på AV-dissosiasjon (mangel på ledning av alle P-bølger til ventriklene, noe som fører til fullstendig dissosiasjon mellom P-bølger og QRS-komplekser)

Med SSSU:
• Rytme pauser i mer enn 2,5 sekunder (PP-intervall)
• Øk P-P-intervallet med to eller flere ganger fra det normale P-P-intervallet
• Sinusbradykardi
• Mangel på økning i hjertefrekvens under emosjonell / fysisk stress (kronotrop insuffisiens i SPU)

EchoCG:
• Hypokinesis, akinesis, dyskinesis av veggene i venstre ventrikkel
• Endringer i anatomien til veggene og hulrommene i hjertet, forholdet mellom dem, strukturen til ventilapparatet, systolisk og diastolisk funksjon av venstre ventrikkel

EFI (tilleggskriterier):

AV-blokk (atrioventrikulær blokk) - symptomer og behandling

Hva er AV-blokk (atrioventrikulær blokk)? Vi vil analysere årsakene til forekomst, diagnose og behandlingsmetoder i artikkelen av Dr.Kolesnichenko Irina Vyacheslavovna, en kardiolog med 23 års erfaring.

Definisjon av sykdom. Årsaker til sykdommen

Atrioventrikulær (AV) -blokk er et brudd på hjerteledningssystemet, der ledning av elektriske impulser som stimulerer hjertemuskelen bremser eller stopper helt. Fører til uregelmessig hjerterytme.

Denne typen blokkering kan være asymptomatisk eller ledsages av bradykardi (hjertefrekvens faller til 60 ganger i minuttet eller mindre), svakhet og svimmelhet. Det fører til plutselig hjertedød i 17% av tilfellene..

AV-blokkering kan forekomme ikke bare hos eldre, men også hos unge mennesker, og forekomsten av denne patologien øker med alderen. Det kan være både medfødt og ervervet.

Årsakene til medfødt AV-blokkering kan være tilstedeværelsen av autoantistoffer hos mor med systemiske sykdommer - systemisk lupus erythematosus, dermatomyositis, etc. Disse autoantistoffene kan trenge inn i morkaksbarrieren og skade fostrets ledningssystem, som er ansvarlig for å stimulere hjertet.

Når AV-blokker kombineres med medfødte hjertefeil (for eksempel klaffedefekter), spiller inflammatoriske endringer i hjertemuskelen en viktig rolle i dannelsen under fosterets intrauterine infeksjoner forårsaket av røde hunder, Coxsackie eller cytomegalovirus..

Årsakene til anskaffet AV-blokk kan deles inn i to grupper:

1. Ekstrakardiale årsaker, dvs. ikke assosiert med hjertesykdom:

• forstyrrelse av det autonome nervesystemet, for eksempel vagotoni - økt tone i det parasympatiske nervesystemet;
• endokrine sykdommer, primært skjoldbrusk sykdommer - hypotyreose;
• elektrolyttubalanse - hyperkalemi;
• mekaniske eller elektriske skader - gjennomtrengende og skuddskader, blåmerker eller kompresjon i brystet, fallende fra høyde, eksponering for en luftstøtbølge, skade på grunn av elektrisk strøm og ioniserende stråling;
• overdreven fysisk aktivitet;
• rus med alkohol, nikotin, kaffe;
• virkning og overdosering av legemidler - betablokkere, antiarytmika (kinidin, prokainamid, aymalin), hjerteglykosider [11].

2. Hjerteårsaker:

• hjerte-iskemi;
• hjerteinfarkt, spesielt med sin bakre-nedre lokalisering og nedsatt blodstrøm i høyre koronararterie;
• revmatisk hjertesykdom - hjerteskade som et resultat av systemisk revmatisk betennelse, som oppstår som en komplikasjon av kronisk betennelse i mandlene eller betennelse i mandlene;
• myokarditt og myokardiopatier forårsaket av en virusinfeksjon, betennelse i mandlene, syfilis, kollagenose, revmatoid artritt, osv.
• postinfarkt og postmyokarditt kardiosklerose;
• svulster i hjertet;
• diagnostiske manipulasjoner og operasjoner på hjerte- og koronarkar;
• noen medfødte sykdommer i kardiovaskulærsystemet, etc..

Noen ganger forekommer AV-blokk av ukjent grunn. I slike tilfeller kalles det idiopatisk. Leger kaller fullstendig opphør av impulser fra atriene til ventriklene i en uklar etiologi annerledes: primær hjerteblokk, idiopatisk kronisk AV-blokk, Lenegras sykdom og Levs sykdom. Noen forfattere mener at denne typen AV-blokkering er et resultat av skade på de små blodkarene i hjertet og nedsatt mikrosirkulasjon. Ifølge andre forfattere forekommer de fleste tilfellene av primær idiopatisk blokkering som et resultat av sklerose i det fibrøse buret i venstre hjerte [11].

AV-blokkeringssymptomer

Symptomer på AV-blokk avhenger av sammentrekningshastigheten til hjertekamrene og graden av skade på hjertemuskelen.

AV-blokk med forsinket overføring av impulser er asymptomatisk og oppdages ofte under et elektrokardiogram. De nye klagene er forbundet med den underliggende sykdommen, på bakgrunn av hvilken blokkeringen utviklet seg: vegetativ-vaskulær dystoni, magesår, økt intrakranielt trykk, hypertensjon, koronar hjertesykdom.

Med en delvis blokkering av impulser avhenger pasientens klager av hyppigheten av ventrikulære sammentrekninger. I tilfelle store pauser som oppstår under prolaps av andre eller tredje ventrikulære sammentrekning, spesielt ved aterosklerose, kan tegn på utilstrekkelig blodtilførsel til hjernen oppstå: svimmelhet, svakhet, sirkler foran øynene, plutselig episodisk besvimelse. Pasienten er vanligvis bevisstløs i 1-2 minutter, før det blir blekt, og deretter blir det rødt. Symptomer på hjertesvikt kan også forekomme: kortpustethet, hevelse i bena, en kraftig reduksjon i treningstoleranse.

Med fullstendig blokkering av impulser er pasientklager mest uttalt. I tilfelle medfødt AV-blokk med rytme fra AV-noden, kan pasienten oppleve hjertestans, svakhet, tretthet, spesielt etter fysisk anstrengelse, hodepine, svimmelhet, mørke ringer foran øynene, besvimelse. Økt pulsasjon i hode- og nakkeområdet er også karakteristisk. Følelse av tyngde og smerter i hjertet, kortpustethet og andre manifestasjoner av hjertesvikt kan være forstyrrende [11].

Tap av bevissthetsangrep forekommer hos 25-60% av pasientene. Smerter i hjertet blir ofte lagt merke til, men de er milde, oftere vondt, kan være innsnevrende. Hos noen pasienter med angina pectoris, etter begynnelsen av fullstendig AV-blokk, blir smerteanfall mer sjeldne på grunn av begrensningen av fysisk aktivitet og manglende evne til å akselerere rytmen..

Patogenese av AV-blokk

Hjertemuskelen består av to typer muskelvev. En av dem er det fungerende myokardiet, som trekker seg sammen og utfører funksjonen til en "pumpe". En annen type er et spesialisert hjerteinfarkt, som består av ledende celler som danner sentre der elektriske impulser oppstår med automatisk regelmessighet. Disse impulser forplanter seg gjennom det ledende systemet - koordinator for hjerteavdelingene.

Den første impulsen genereres automatisk av sinusnoden i høyre atrium. Det kalles sentrum for førsteordens automatisme. Den fungerer autonomt og genererer en eksitasjonspuls med en frekvens på omtrent 60-80 slag per minutt. Videre overfører det ledende systemet den oppståtte impulsen til AV-noden - sentrum for andre ordens automatisme. I den er impulsen forsinket og går videre langs det ledende systemet - His-bunten og Purkinje-fibrene (sentre for automatisme av tredje orden).

Hele denne prosessen med å overføre en impuls fra sinusknuten gjennom hjertets ledende system får den til å trekke seg sammen. Hvis automatismen til sinusknuten går tapt av en eller annen grunn, blir rollen til pulsgeneratoren overtatt av AV-noden. Frekvensen av impulser som genereres av den når 40-60 slag per minutt. Hvis arbeidet til sinus- og AV-noden blir forstyrret, vil hjertet trekke seg sammen på grunn av impulser som kommer fra bunten av hans og Purkinje-fibre. I dette tilfellet vil hjertefrekvensen reduseres til 20-40 slag per minutt [6].

AV-blokkering oppstår som et resultat av perioder med ufølsomhet i AV-noden og Hans bunt til impulser. Jo lengre disse periodene er, jo mer alvorlige er manifestasjonene av AV-blokkering [8]. Siden hyppigheten av ventrikulære sammentrekninger påvirker blodsirkulasjonen, kan pasienten føle seg svak og svimmel på grunn av reduksjon i hjerteslag med AV-blokk..

AV-blokk med forsinket impulsoverføring er oftere funksjonell, det vil si det avhenger av det autonome nervesystemet. Delvis eller fullstendig tap av impulser er som regel en konsekvens av alvorlig hjerteinfarkt og ledsages av betydelige forstyrrelser i blodtilførselen. Arvelige AV-blokker er forårsaket av diffus infiltrasjon av hjerteinfarkter og hjerteledningssystemet med lipid-, protein- eller polysakkaridkomplekser.

Klassifisering og utviklingsstadier av AV-blokk

Av AV-årsaker er blokkeringer delt inn i to grupper:

• funksjonell - som oppstår fra intense sportsaktiviteter, tar visse medisiner, er mer vanlig hos unge pasienter;
• organisk - utvikle seg på bakgrunn av ulike sykdommer, forekommer oftere hos eldre pasienter.

Avhengig av plasseringen av impulsledningsforstyrrelser, er det tre former for AV-blokkade:

• proksimal - ligger nærmere sinusnoden, i området til AV-noden og bagasjerommet til His-bunten;
• distalt - plassert lenger fra sinusknuten, i området til buntgrenen;
• kombinert - ledningsforstyrrelser ligger på forskjellige nivåer.

Nedstrøms AV-blokkeringer er:

• akutt - forekommer under hjerteinfarkt, når doseringen av medisiner overskrides osv.;
• kronisk forbigående (midlertidig) - utvikler seg ofte mot bakgrunn av iskemisk hjertesykdom;
• kronisk permanent - vanligvis funnet med organisk skade på hjertet;
• intermitterende (intermitterende, intermitterende) - bytt fra fullstendig blokade til delvis eller deres overgang til sinusrytme uten blokade [3].

AV-blokker er delt inn i komplette, når ingen impuls fra atriene går til ventriklene, og er ufullstendig. I dette tilfellet er det tre grader ufullstendig AV-blokade:

1. Første grad - absolutt alle impulser når ventriklene, men hastigheten på impulsutbredelsen reduseres. Det er ingen karakteristiske kliniske symptomer, på EKG forlenges PQ-intervallet til 0,21-0,35 sekunder.

2. Andre grad - en impuls fra atriene er blokkert og når ikke ventriklene. På EKG er det en pause lik to RR-intervaller, antall atriale komplekser P er større enn for ventrikulær QRS. Andregrads blokkeringer er av to typer:

• Type I - PQ-intervall forlenges gradvis med tap av QRS-kompleks (vanlig).
• Type II - Tap av QRS-komplekser oppstår med like normale eller utvidede PQ-intervaller (sjelden).

3. Tredje grad - hvert andre eller tredje ventrikulære kompleks faller ut (blokade 2: 1 eller 3: 1), noen ganger faller flere QRS-komplekser på rad ut. EKG registrerer hyppige pauser med atrielle P-bølger.

Med komplett AV-blokk beveger ikke en eneste impuls seg til ventriklene, og derfor trekker hjertet seg bare 20-45 ganger i minuttet. På EKG er hjerterytmen mye mindre hyppig enn atriell hastighet, noe som ikke er nok til å sikre normal blodsirkulasjon.

Komplikasjoner av AV-blokk

Komplett AV-blokk kan forårsake følgende komplikasjoner:

• Sterk reduksjon i ventrikulære sammentrekninger (oligosystol) eller deres fravær (asystol) med angrep av bevissthetstap. Utviklet som et resultat av bevegelsen av impulsfokuset.
• Gjentatte angrep av ventrikulær takykardi eller ventrikelflimmer. De oppstår vanligvis på grunn av alvorlig iskemi i hjertet, det vil si utilstrekkelig blodtilførsel til hjertemuskelen. Som et resultat av fibrillasjon kan blodsirkulasjonen stoppe, mens en person mister bevisstheten, pulsen ikke kan føles, og kramper kan oppstå. I dette tilfellet er akutt legehjelp nødvendig..
• Hjertefeil. Utvikler på grunn av en reduksjon i minutt blodvolum.
• Morgagni-Adams-Stokes angriper. De er et sett med symptomer som oppstår i forbindelse med en markant reduksjon i hjertevolum, når hjertet på grunn av sjeldne sammentrekninger ikke lenger kan gi hjernen tilstrekkelig mengde blod. Det manifesterer seg i form av besvimelse og kramper, ledsaget av endringer i EKG (pause). I øyeblikket av bevissthetstap utføres gjenoppliving.

Alle disse komplikasjonene kan føre til døden i 50% av tilfellene. De er de viktigste indikasjonene for å installere en pacemaker, noe som er nødvendig for å gjenopprette normal hjertefunksjon [11].

Diagnose av AV-blokk

For å diagnostisere "AV-blokk" må du:

• evaluere pasientens helseklager;
• å gjennomføre en objektiv undersøkelse, dvs. en detaljert undersøkelse;
• utføre elektrokardiografisk undersøkelse (EKG), funksjonstester, EKG-overvåking og elektrofysiologisk undersøkelse av hjertet (EPI).

Pasientens klager avhenger av graden av AV-blokk og tilstedeværelsen av en samtidig sykdom. Med I-grad av brudd kan symptomene være fraværende, og i tilfelle av III-grad eller med fullstendig blokkering, vil tegn på patologi være mest slående.

Under en objektiv undersøkelse lytter legen til pulsen på arteriene i håndleddet og nakkeårene: bestemmer hjerterytmen, hjerterytmen. Pulsen er vanligvis treg, godt fylt, men det er forskjell i pulsfrekvensen i nakkeårene og pulsen ved håndleddet. Den første tonen forsterkes til tider. Med AV-blokade av 1. grad kan den første tonen svekkes, roligere. Hjertetrytmen er forstyrret, bradykardi blir ofte observert - en sjelden rytme.

Viktige tegn på AV-blokkering er svake pulsasjoner i livmorhalsene under avspenning av ventriklene, så vel som individuelle sterke pulsasjoner i venene i nakken, sammenfallende med en økt første hjertelyd. Disse endringene oppstår når atriene og ventriklene fungerer uavhengig av hverandre. AV-blokkeringen er også preget av samtidig økning i systolisk (øvre) og reduksjon i diastolisk (nedre) blodtrykk.

Blodsirkulasjonen i medfødt og ervervet komplett AV-blokk er veldig annerledes. I tilfelle medfødt komplett AV-blokk, forblir minuttvolumet normalt både i ro og under fysisk anstrengelse. Dette skyldes fravær av organisk hjerteskade. Med en patologisk endring i hjerteinfarkt, provoserer komplett AV-blokk utvikling eller progresjon av en eksisterende hjertesvikt.

EKG lar deg bestemme graden av AV-blokk. Legens oppmerksomhet under evalueringen av kardiogrammet er fokusert på P-bølger, PQ-intervaller og QRS-komplekser. Endringer i P-plassering, PQ-lengde og ventrikulær kompleks prolaps (QRS) vil indikere AV-blokk..

Funksjonstester hjelper deg med å se og analysere responsen fra pasienten til visse belastninger. Det er flere alternativer for slike tester. Oftest, hvis det er mistanke om en AV-blokk, brukes en test med atropin som administreres gjennom en blodåre i en dose på 0,04 mg / kg. Legemidlet lar deg redusere tonen i vagusnerven og forbedre arbeidet med det sympatiske nervesystemet. Som et resultat øker hjertefrekvensen, ledningen av His-bunten øker, og det forlengede PQ-intervallet blir kortere..

Det utføres også funksjonstester rettet mot tonen i det parasympatiske nervesystemet, noe som forårsaker motsatt effekt. Disse prøvene inkluderer:

• Valsalva test - en skarp anstrengelse etter et dypt pust;
• massasje av halshinnen - trykk på halspulsåren i området for forgrening (mens pasienten ligger på ryggen).

Normalt, etter funksjonstester, forblir ventrikkelfrekvensen praktisk talt uendret. I nærvær av AV-blokk blir PQ-intervallet under og / eller etter prøvene lengre [7].

Holter-overvåking døgnet rundt er av stor betydning for å bekrefte diagnosen AV-blokk. Det er obligatorisk for alle pasienter. EKG-overvåking tillater:

• korrelere pasientens klager med EKG-endringer (for eksempel bevissthetstap med en kraftig reduksjon i rytmen);
• å vurdere graden av rytmereduksjon og blokkering av impulsledning, forholdet mellom brudd med pasientens aktivitet og medisiner;
• bestemme typen AV-blokk (permanent eller forbigående) når den oppstår (dag eller natt), om AV-blokk er kombinert med andre hjerterytmeforstyrrelser;
• trekke en konklusjon om behovet for å sette en pacemaker osv. [9].

EFI lar deg avklare lokaliseringen av AV-blokken og vurdere behovet for kirurgi. I tillegg kan legen foreskrive ekkokardiografi, MSCT eller MR i hjertet. Det kreves at de identifiserer samtidig kardiopatologi. I nærvær av andre tilstander eller sykdommer, vises ytterligere laboratorietester: blodet kontrolleres for tilstedeværelse av antiarytmika i tilfelle en overdose av dem, nivået av elektrolytter (for eksempel en økning i kalium), aktiviteten til enzymer i tilfelle hjerteinfarkt.

AV-blokkbehandling

Behandling av AV-blokk avhenger av graden og tilstedeværelsen av samtidige sykdommer.

I tilfelle av 1. graders AV-blokk er behandling av den underliggende patologien som provoserte utviklingen av blokken indikert. Alle pasienter med denne grad av ledningsforstyrrelse bør overvåkes for ikke å gå glipp av progresjonen. Hvis det oppdages rus med digitalis-medisiner (digoksin, strofanthin, korglikon), bør de avbrytes. Med økt tone i det parasympatiske nervesystemet er det nødvendig å foreskrive atropin. Fra å ta aymalin, bør kinidin, prokainamid, betablokkere og kalium forlates på grunn av faren for å øke graden av AV-blokkade [2].

AV-blokk II-grad (primært type I) i fravær av symptomer og tegn på akutt hjertepatologi krever vanligvis ikke aktiv behandling, siden det ikke er objektive tegn på sirkulasjonsforstyrrelser.

Spesiell medikamentell behandling er nødvendig for andre graders AV-blokk med langsom hjertefunksjon, forårsaker sirkulasjonsforstyrrelser og forskjellige symptomer. Farmakoterapi er også indisert i alle tilfeller med akutt hjerteinfarkt. Behandlingen begynner med utnevnelsen av atropin og isoprenalin, noe som øker ledningen av impulser i His-bunten. Unntaket er tilfeller der det på grunn av en svært sjelden rytme og forstyrret blodtilførsel er nødvendig med en hastende innstilling av en kunstig pacemaker. Behandling med disse midlene utføres bare av en lege.

For å bestemme taktikken for behandlingen kan komplett AV-blokk deles inn i tre grupper:

1. Komplett AV-blokk uten symptomer. Ingen behandling nødvendig. Denne formen forekommer i en liten gruppe mennesker med medfødt eller ervervet i ung alder AV-blokk med en hjertefrekvens på 50-60 slag per minutt. Disse pasientene bør overvåkes, besøke en kardiolog og få utført EKG hver sjette måned. Hvis tilstanden forverres og klager oppstår, må du kontakte lege. Hvis ventriklene trekker seg sammen mindre enn 40 ganger i minuttet og QRS-kompleksene blir bredere, bør en permanent pacemaker settes inn, selv om det ikke er noen symptomer. Dette vil forhindre utbruddet av plutselig hjertedød..

2. Komplett AV-blokk med nedsatt blodsirkulasjon i hjernen eller hjertet. I strid med hjernens sirkulasjon observeres besvimelse. Hovedbehandlingen er med en pacemaker. De fleste leger anser til og med en enkelt besvimelse som en indikasjon for installasjonen, siden hvert angrep kan være det siste og føre til pasientens død. Legemiddelbehandling utføres når pacemakeren er ineffektiv eller under forberedelse for bruk. De mest egnede stoffene er sympatomimetika - orciprenalin (alupent), isoprenalin (isoproterenol, proternol, saventrin). De kan ikke eliminere fullstendig AV-blokk, men de er i stand til å øke automatikken til ventrikulært erstatningssenter og opprettholde en ventrikulær hastighet på 50-60 slag per minutt. Doseringen av legemidlet velges individuelt i forskjellige behandlingsperioder.

Brudd på hjertesirkulasjonen er forbundet med hjertesvikt. Hvis besvimelse ikke blir observert, utføres behandlingen av fullstendig AV-blokkering med digitalis medisiner og saluretika. Langvarig behandling med isoprenalin, orciprenalin eller efedrin er indikert for å øke frekvensen av ventrikulære sammentrekninger og lite volum. Hvis medisiner ikke lindrer hjertesvikt, kreves det en pacemaker.

3. Fullstendig AV-blokkering av akutt, forbigående form i tilfelle friskt hjerteinfarkt, forgiftning med hjerteglykosider, myokarditt, etter hjerteoperasjon. Kortikosteroider er en effektiv behandling for denne blokkeringen. De akselererer resorpsjonen av ødem og stopper betennelsesprosessen i AV-systemområdet. Hydrokortison gis intravenøst, eller prednison er gitt i tablettform.

Rollen til saluretika i behandlingen av komplett AV-blokk blir fortsatt avklart. Ved å påvirke utskillelsen av salt fra kroppen, reduserer de serumkaliumnivået med 1 mekv / l. Dette kan forbedre AV-ledning, øke antall ventrikulære sammentrekninger og stoppe eller redusere frekvensen av synkope. Det er nødvendig å ta saluretika i lang tid, sørg for å kontrollere nivået av kalium i blodet.

Prognose. Forebygging

Levetiden og arbeidskapasiteten til pasienten avhenger av blokkadens nivå og grad. Den mest alvorlige prognosen er mulig med AV-blokk av III-grad: pasienter med denne diagnosen er deaktivert, de utvikler hjertesvikt. Den mest gunstige prognosen fra ervervet AV-blokade er den komplette medfødte formen av sykdommen [5].

Jo raskere pacemakeren installeres, jo lengre og bedre blir forventet levealder og livskvalitet for pasientene. Indikasjoner for å installere en permanent pacemaker er:

• AV-blokk III grad med antall ventrikulære sammentrekninger mindre enn 40 slag per minutt eller pauser i mer enn 3 sekunder;
• en eller flere besvimelser;
• AV-blokk II eller III grad med kliniske manifestasjoner forårsaket av en sjelden rytme: svimmelhet, hjertesmerter, akutt koronarsyndrom, progressiv hjertesvikt;
• AV-blokk II grad II-type med asymptomatisk forløp;
• AV-blokk II eller III grad med rytmeforstyrrelser, som krever bruk av antiarytmika, kontraindisert i denne sykdommen;
• AV-blokk II eller III grad med brede QRS-komplekser - mer enn 0,12 sekunder;
• 1. graders AV-blokk med PQ-intervaller på mer enn 0,3 sekunder [10].

Forebygging av AV-blokkade er rettet mot å eliminere årsaksfaktorer: behandling av hjertepatologi, utelukkelse av ukontrollert inntak av medisiner som kan føre til utvikling av AV-blokk, etc..

Kostholdsanbefalinger. For å forbedre ledningsevnen i AV-noden er det nødvendig at dietten inneholder matvarer med tilstrekkelig innhold av kalium, magnesium og kalsium: frø, honning, tørket frukt, bananer, poteter bakt i skall, meieriprodukter (cottage cheese, rømme, ost), sjømat, fersk frukt og grønnsaker, sjøfisk. Det er viktig å begrense eller fullstendig utelukke fra diettfett, kjøtt med fett, hermetikk og marinader, krydder og sauser med paprika, meget salt mat, sjokolade, kaffe, kakao, svart te, alkoholholdige drikker..

Fysisk trening. Personer med AV-blokk anbefales ikke å drive med tung kraftsport: vektløfting, bryting, kroppsbygging, etc. Nyttige aktiviteter som svømming, turgåing, ski, skøyter, sykling osv. Moderat, godt tolerert fysisk aktivitet er nødvendig for å styrke hjertemuskelen og redusere kroppsvekten.