Antifosfolipidsyndrom: klinisk bilde, diagnose, behandling

Antifosfolipidsyndrom (APS) er et av de mest presserende tverrfaglige problemene med moderne medisin og betraktes som en unik modell for autoimmun trombotisk vaskulopati. Begynnelsen på studien av APS ble lagt for rundt hundre år siden.

Antifosfolipidsyndrom (APS) er et av de mest pressende tverrfaglige problemene med moderne medisin og betraktes som en unik modell for autoimmun trombotisk vaskulopati..

Begynnelsen på studien av APS ble lagt for hundre år siden i verk av A. Wassermann, viet laboratoriemetoden for diagnostisering av syfilis. Ved screeningstudier ble det åpenbart at en positiv Wasserman-reaksjon kan bli funnet hos mange mennesker uten kliniske tegn på syfilittisk infeksjon. Dette fenomenet har fått navnet "biologisk falsk positiv Wasserman-reaksjon." Det ble snart slått fast at den viktigste antigene komponenten i Wasserman-reaksjonen er et negativt ladet fosfolipid kalt kardiolipin. Innføringen av den radioimmunologiske og deretter enzymbundne immunosorbentmetoden (IFM) for bestemmelse av antistoffer mot kardiolipiner (aCL) bidro til en dypere forståelse av deres rolle i menneskelige sykdommer. I henhold til moderne konsepter er antifosfolipid-antistoffer (aPL) en heterogen populasjon av autoantistoffer som interagerer med negativt ladede, sjeldnere nøytrale, fosfolipider og / eller fosfolipid-bindende serumproteiner. Avhengig av metode for bestemmelse, deles aPL konvensjonelt i tre grupper: oppdaget av IFM ved bruk av kardiolipin, sjeldnere andre fosfolipider; antistoffer som kan påvises ved funksjonstester (lupus antikoagulant); antistoffer som ikke diagnostiseres ved bruk av standardmetoder (antistoffer mot protein C, S, trombomodulin, heparansulfat, endotel osv.).

Som en konsekvens av den store interessen for å studere aPLs rolle og forbedre metodene for laboratoriediagnostikk, ble det konkludert med at aPL er en serologisk markør for et slags symptomkompleks, inkludert venøs og / eller arteriell trombose, forskjellige former for obstetrisk patologi, trombocytopeni, samt et bredt spekter av nevrologiske, hud-, kardiovaskulære lidelser.... Fra og med 1986 begynte dette symptomkomplekset å bli betegnet som antifosfolipidsyndrom (APS), og i 1994, på det internasjonale symposiet om APS, ble også begrepet "Hughes syndrom" foreslått - etter den engelske revmatologen som gjorde det største bidraget til studiet av dette problemet..

Den virkelige utbredelsen av APS i befolkningen er fortsatt ukjent. Siden syntesen av aPL er mulig under normale forhold, er det ofte lave nivåer av antistoffer i blodet til friske mennesker. I følge forskjellige kilder varierer påvisningsfrekvensen av aCL i befolkningen fra 0 til 14%, i gjennomsnitt er det 2–4%, mens høye titere finnes ganske sjelden - hos ca. 0,2% av giverne. Noe oftere oppdages aFL hos eldre. Samtidig er den kliniske betydningen av aPL hos "friske" individer (dvs. de som ikke har åpenbare symptomer på sykdommen) ikke helt klar. Ofte, med gjentatte analyser, normaliseres nivået av antistoffer forhøyet i tidligere bestemmelser.

En økning i forekomsten av aPL ble observert i noen inflammatoriske, autoimmune og smittsomme sykdommer, ondartede svulster, mens man tok medisiner (p-piller, psykotrope medikamenter, etc.). Det er bevis på en immunogenetisk predisposisjon for økt syntese av aPL og deres hyppigere påvisning hos slektninger til pasienter med APS..

Det er bevist at aPL ikke bare er en serologisk markør, men også en viktig "patogenetisk" megler som forårsaker utviklingen av de viktigste kliniske manifestasjonene av APS. Antifosfolipidantistoffer har evnen til å påvirke de fleste prosessene som danner grunnlaget for regulering av hemostase, hvis brudd fører til hyperkoagulering. Den kliniske betydningen av aPL avhenger av om deres tilstedeværelse i blodserumet er assosiert med utviklingen av karakteristiske symptomer. Dermed observeres APS-manifestasjoner bare hos 30% av pasientene med positiv lupusantikoagulant og hos 30-50% av pasientene med moderat eller høyt nivå av aCL. Sykdommen utvikler seg hovedsakelig i ung alder, mens APS kan diagnostiseres hos barn og til og med hos nyfødte. Som andre autoimmune revmatiske sykdommer, er dette symptomkomplekset vanligere hos kvinner enn hos menn (forhold 5: 1).

Kliniske manifestasjoner

De vanligste og karakteristiske manifestasjonene av APS er venøs og / eller arteriell trombose og obstetrisk patologi. Med APS kan fartøy av hvilken som helst kaliber og lokalisering påvirkes - fra kapillærer til store venøse og arterielle trunker. Derfor er spekteret av kliniske manifestasjoner ekstremt mangfoldig og avhenger av lokaliseringen av trombose. I henhold til moderne konsepter er grunnlaget for APS en slags vaskulopati forårsaket av ikke-inflammatoriske og / eller trombotiske vaskulære lesjoner og slutter med okklusjonen. APS beskriver patologien i sentralnervesystemet, kardiovaskulærsystemet, nedsatt nyrefunksjon, lever, endokrine organer, mage-tarmkanalen. Trombose i karene i morkaken har en tendens til å assosiere utviklingen av noen former for obstetrisk patologi (tabell 1).

Venøs trombose, spesielt dyp venetrombose i underekstremiteter, er den mest typiske manifestasjonen av APS, inkludert ved sykdomsutbruddet. Blodpropp er vanligvis lokalisert i de dype venene i underekstremitetene, men kan ofte forekomme i lever-, portal-, overfladiske og andre årer. Gjentatt lungeemboli er karakteristisk, noe som kan føre til utvikling av pulmonal hypertensjon. Tilfeller av binyreinsuffisiens på grunn av trombose i den sentrale venen i binyrene er beskrevet. Arteriell trombose forekommer generelt omtrent 2 ganger sjeldnere enn venøs trombose. De manifesteres av iskemi og infarkt i hjernen, koronararteriene og perifere sirkulasjonsforstyrrelser. Intracerebral arterietrombose er den hyppigste lokaliseringen av arteriell trombose i APS. Sjeldne manifestasjoner inkluderer trombose av store arterier, så vel som stigende aorta (med utvikling av aortabuesyndrom) og abdominal aorta. Et trekk ved APS er en høy risiko for tilbakevendende trombose. Videre hos pasienter med den første trombosen i arteriesengen utvikles gjentatte episoder også i arteriene. Hvis den første trombosen var venøs, blir gjentatt trombose som regel notert i venøs seng..

Skader på nervesystemet er en av de alvorligste (potensielt dødelige) manifestasjonene av APS og inkluderer forbigående iskemiske anfall, iskemisk hjerneslag, akutt iskemisk encefalopati, episyndrom, migrene, chorea, tverrgående myelitt, sensorineural hørselstap og andre nevrologiske og psykiatriske symptomer. Den viktigste årsaken til CNS-skade er cerebral iskemi på grunn av trombose i cerebral arteries, men det skilles mellom en rekke nevrologiske og nevropsykiatriske manifestasjoner på grunn av andre mekanismer. Forbigående iskemiske anfall (TIA) ledsages av synstap, parestesi, motorisk svakhet, svimmelhet, forbigående generell hukommelsestap, og går ofte foran et slag i mange uker eller til og med måneder. Gjentakelse av TIA fører til multiinfarkt demens, noe som manifesteres av kognitiv svikt, nedsatt konsentrasjonsevne og hukommelse og andre symptomer som ikke er spesifikke for APS. Derfor er det ofte vanskelig å skille den fra senil demens, metabolsk (eller giftig) hjerneskade og Alzheimers sykdom. Noen ganger er cerebral iskemi assosiert med tromboembolisme, hvis kilder er ventilene og hulrommene i hjertet eller den indre halspulsåren. Generelt er forekomsten av iskemisk hjerneslag høyere hos pasienter med lesjoner i hjerteventilene (spesielt venstre hjerte).

Hodepine blir tradisjonelt sett på som en av de vanligste kliniske manifestasjonene av APS. Hodepine varierer i karakter fra klassisk intermitterende migrene til vedvarende, uutholdelig smerte. Det er en rekke andre symptomer (Guillain - Barré syndrom, idiopatisk intrakraniell hypertensjon, tverrgående myelitt, parkinson hypertoni), hvis utvikling også er assosiert med syntesen av aPL. Veno-okklusive øyesykdommer blir ofte observert hos pasienter med APS. En av formene for denne patologien er forbigående synstap (amaurosis fugax). En annen manifestasjon er at nevropati i synsnerven er en av de vanligste årsakene til blindhet i APS..

Hjertesykdom er representert av et bredt spekter av manifestasjoner, inkludert hjerteinfarkt, skade på hjerteklaffapparatet, kronisk iskemisk kardiomyopati, intrakardiell trombose, arteriell og pulmonal hypertensjon. Hos både voksne og barn er kranspulsår en av de viktigste lokaliseringene av arteriell okklusjon under hyperproduksjon av aPL. Hjerteinfarkt utvikler seg hos omtrent 5% av aFL-positive pasienter, og det forekommer vanligvis hos menn yngre enn 50 år. Det vanligste hjertetegnet på APS er skade på hjerteklaffene. Det spenner fra minimale abnormiteter oppdaget bare ved ekkokardiografi (mild oppstøt, fortykning av ventilbrosjyrene) til hjertesykdom (stenose eller insuffisiens i mitral, sjeldnere aorta- og trikuspidale ventiler). Til tross for den brede fordelingen er klinisk signifikant patologi som fører til hjertesvikt og som krever kirurgisk behandling sjelden (hos 5% av pasientene). Imidlertid kan det i noen tilfeller raskt utvikles en meget alvorlig lesjon av ventilene med vegetasjon forårsaket av trombotiske lag, som ikke skiller seg fra infektiøs endokarditt. Identifisering av vegetasjon på ventilene, spesielt hvis de er kombinert med blødninger i den subunguelle sengen og "trommefingre", skaper komplekse diagnostiske problemer og behovet for en differensialdiagnose med infeksiv endokarditt. APS beskriver utviklingen av hjertetromber som etterligner myxom.

Nyrepatologi er veldig mangfoldig. De fleste pasienter har bare asymptomatisk moderat proteinuri (mindre enn 2 g per dag), uten nedsatt nyrefunksjon, men akutt nyresvikt med alvorlig proteinuri (opp til nefrotisk syndrom), aktiv urinsediment og arteriell hypertensjon kan utvikles. Nyreskade er hovedsakelig assosiert med intraglomerulær mikrotrombose og er definert som "nyretrombotisk mikroangiopati".

Pasienter med APS har lyse og spesifikke hudlesjoner, hovedsakelig retikulær levo (forekommer hos mer enn 20% av pasientene), posttromboflebitsår, gangrene i fingre og tær, flere blødninger i neglesengen og andre manifestasjoner forårsaket av vaskulær trombose.

Med APS, leverskade (Budd-Chiari syndrom, nodal regenerativ hyperplasi, portal hypertensjon), mage-tarmkanalen (gastrointestinal blødning, miltinfarkt, mesenterisk vaskulær trombose), muskuloskeletale systemet (aseptisk beinnekrose).

Blant de karakteristiske manifestasjonene av APS er obstetrisk patologi, hvor frekvensen kan nå 80%. Fostertap kan oppstå når som helst i svangerskapet, men det blir oftere observert i II og III trimester. I tillegg er syntesen av aPL assosiert med andre manifestasjoner, inkludert sen gestose, svangerskapsforgiftning og eklampsi, intrauterin veksthemming og for tidlig fødsel. Utviklingen av trombotiske komplikasjoner hos nyfødte fra mødre med APS er beskrevet, noe som indikerer muligheten for transplacental overføring av antistoffer.

Trombocytopeni er typisk for APS. Typisk varierer blodplateantallet fra 70 til 100 x 109 / l og krever ingen spesiell behandling. Utviklingen av hemorragiske komplikasjoner er sjelden og er som regel forbundet med en samtidig defekt i spesifikke blodkoagulasjonsfaktorer, nyrepatologi eller en overdose av antikoagulantia. Coombs-positiv hemolytisk anemi observeres ofte (10%), Evans syndrom (en kombinasjon av trombocytopeni og hemolytisk anemi) er mindre vanlig.

Diagnostiske kriterier

De mange organsymptomene og behovet for spesielle bekreftende laboratorietester gjør det i noen tilfeller vanskelig å diagnostisere APS. I denne forbindelse ble det i 1999 foreslått foreløpige klassifiseringskriterier, ifølge hvilke diagnosen APS anses som pålitelig når minst ett klinisk og ett laboratorietegn kombineres..

  • Vaskulær trombose: en eller flere episoder av trombose (arteriell, venøs, trombose i liten kar). Trombose bør bekreftes ved hjelp av instrumentelle metoder eller morfologisk (morfologi - ingen signifikant betennelse i karveggen).
  • Graviditetspatologi kan ha ett av tre alternativer:

- ett eller flere tilfeller av intrauterin død av et morfologisk normalt foster etter 10 ukers graviditet;

- en eller flere episoder med tidlig fødsel av et morfologisk normalt foster før 34 ukers svangerskap på grunn av alvorlig svangerskapsforgiftning, eller eklampsi, eller alvorlig placentainsuffisiens;

- tre eller flere påfølgende tilfeller av spontane aborter før 10 ukers graviditet (med unntak av anatomiske defekter i livmoren, hormonelle forstyrrelser, kromosomavvik hos mor og far).

  • positiv aKL-klasse IgG eller IgM i serum i middels og høy titere, bestemt minst to ganger, med et intervall på minst 6 uker, ved bruk av en standardisert immunoanalysemetode;
  • positiv lupus antikoagulant, detekterbar i plasma med minst 6 ukers mellomrom ved en standardisert metode.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose av APS utføres med et bredt spekter av sykdommer som oppstår med vaskulære lidelser. Det skal huskes at med APS observeres et veldig stort antall kliniske manifestasjoner som kan etterligne forskjellige sykdommer: infeksiv endokarditt, hjertetumorer, multippel sklerose, hepatitt, nefritt, etc. APS er noen ganger kombinert med systemisk vaskulitt. Det antas at APS bør mistenkes i utviklingen av trombotiske lidelser (spesielt flere, tilbakevendende, med uvanlig lokalisering), trombocytopeni, obstetrisk patologi hos unge og middelaldrende mennesker i fravær av risikofaktorer for disse patologiske tilstandene. Det bør utelukkes i tilfeller av uforklarlig trombose hos nyfødte, i tilfeller av hudnekrose under behandling med indirekte antikoagulantia og hos pasienter med forlenget aktivert delvis tromboplastintid under screening.

APS ble opprinnelig beskrevet som en variant av systemisk lupus erythematosus (SLE). Imidlertid ble det snart slått fast at APS også kan utvikle seg i andre autoimmune revmatiske og ikke-revmatiske sykdommer (sekundær APS). Videre viste det seg at forholdet mellom hyperproduksjon av aPL og trombotiske lidelser har en mer universell karakter og kan observeres i fravær av pålitelige kliniske og serologiske tegn på andre sykdommer. Dette tjente som grunnlag for introduksjonen av begrepet "primær API" (PAPS). Det antas at omtrent halvparten av pasientene med APS lider av den primære formen av sykdommen. Det er imidlertid ikke helt klart om PAPS er en uavhengig nosologisk form. Oppmerksomhet rettes mot den høye forekomsten av PAPS blant menn (forholdet mellom menn og kvinner er 2: 1), som skiller PAPS fra andre autoimmune revmatiske sykdommer. Individuelle kliniske manifestasjoner eller deres kombinasjoner forekommer hos pasienter med PAPS med ulik frekvens, noe som sannsynligvis skyldes heterogeniteten til selve syndromet. For øyeblikket skilles det tre grupper pasienter med PAPS konvensjonelt ut:

  • pasienter med idiopatisk dyp venetrombose i underbenet, som ofte kompliseres av tromboembolisme, hovedsakelig i lungearterisystemet, noe som fører til utvikling av pulmonal hypertensjon;
  • unge pasienter (opptil 45 år) med idiopatiske slag, forbigående iskemiske anfall, sjeldnere okklusjon av andre arterier, inkludert koronararterier; det mest slående eksemplet på denne varianten av PAPS er Sneddons syndrom;
  • kvinner med obstetrisk patologi (gjentatte spontane aborter);

Forløpet av APS, alvorlighetsgraden og utbredelsen av trombotiske komplikasjoner med den er uforutsigbar og korrelerer i de fleste tilfeller ikke med endringer i nivået av APS og sykdomsaktiviteten (med sekundær APS). Hos noen pasienter kan APS ha akutt, tilbakevendende koagulopati, ofte i kombinasjon med vaskulopati som påvirker mange vitale organer og systemer. Dette tjente som grunnlag for tildelingen av den såkalte "katastrofale APS" (CAFS). For å definere denne tilstanden ble navnene "akutt spredt koagulopati - vaskulopati" eller "destruktiv ikke-inflammatorisk vaskulopati" foreslått, noe som også understreker den akutte, fulminante naturen til denne APS-varianten. Den viktigste provoserende faktoren til CAFS er infeksjon. Mindre ofte er utviklingen forbundet med avskaffelse av antikoagulantia eller inntak av visse medisiner. CAFS forekommer hos omtrent 1% av pasientene med APS, men til tross for pågående behandling er 50% av tilfellene dødelige.

APS-behandling

APS forebygging og behandling er et komplekst problem. Dette skyldes heterogeniteten av patogenetiske mekanismer, polymorfisme av kliniske manifestasjoner, samt mangelen på pålitelige kliniske og laboratorieparametere som tillater å forutsi tilbakefall av trombotiske lidelser. Det er ingen internasjonalt aksepterte behandlingsstandarder, og anbefalingene som er foreslått er basert hovedsakelig på åpne legemiddelforsøk eller retrospektive analyser av sykdomsutfall..

Behandling med glukokortikoider og cellegift mot APS er vanligvis ineffektiv, bortsett fra i situasjoner hvor hensiktsmessigheten av deres utnevnelse er diktert av aktiviteten til den underliggende sykdommen (for eksempel SLE).

Behandlingen av pasienter med APS (så vel som med annen trombofili) er basert på utnevnelsen av indirekte antikoagulantia (warfarin, acenokumarol) og blodplater (primært lave doser acetylsalisylsyre - ASA). Dette skyldes først og fremst at APS er preget av høy risiko for tilbakevendende trombose, som er betydelig høyere enn ved idiopatisk venøs trombose. Det antas at de fleste pasienter med APS med trombose trenger profylaktisk trombocyt- og / eller antikoagulantbehandling i lang tid, og noen ganger for livet. I tillegg bør risikoen for primær og tilbakevendende trombose i APS reduseres ved å påvirke slike korrigerte risikofaktorer som hyperlipidemi (statiner: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, kardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrater: bezafibrat - cholestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrate; ciprofibrate - lipanor), arteriell hypertensjon (ACE-hemmere - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blokkere - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend - kalsiumantagonister; normodipin, lacidipin), hyperhomocysteinemi, stillesittende livsstil, røyking, inntak av p-piller, etc..

Hos pasienter med høye serum-aPL-nivåer, men uten kliniske tegn på APS (inkludert hos gravide kvinner uten tidligere obstetrisk patologi), bør små doser ASA (50–100 mg / dag) være begrenset. De mest foretrukne medikamentene er aspirinkardio, trombotisk ACC, som har en rekke fordeler (praktisk dosering og tilstedeværelse av en membran som er resistent mot virkningen av magesaft). Dette skjemaet tillater ikke bare å gi en pålitelig blodplateeffekt, men også å redusere den negative effekten på magen..

Pasienter med kliniske tegn på APS (primært med trombose) trenger mer aggressiv antikoagulantbehandling. Behandling med vitamin K-antagonister (warfarin, fenylin, acenokumarol) er utvilsomt mer effektiv, men mindre sikker (sammenlignet med ASA) for å forhindre venøs og arteriell trombose. Bruk av vitamin K-antagonister krever nøye klinisk overvåking og laboratorieovervåking. For det første er det forbundet med økt risiko for blødning, og risikoen for å utvikle denne komplikasjonen, på grunn av alvorlighetsgraden, oppveier fordelene ved å forhindre trombose. For det andre, hos noen pasienter, observeres gjentakelse av trombose etter seponering av antikoagulasjonsbehandling (spesielt de første 6 månedene etter seponering). For det tredje kan pasienter med APS utvise uttalt spontane svingninger i International Normalised Ratio (INR), noe som betydelig kompliserer bruken av denne indikatoren for å overvåke warfarinbehandling. Imidlertid bør alt det ovennevnte ikke være til hinder for aktiv antikoagulasjonsbehandling hos pasienter som trenger det viktig (tabell 2).

Behandlingsregimet for warfarin består i å foreskrive en mettende dose (5-10 mg av legemidlet per dag) de første to dagene, og deretter i å velge den optimale dosen for å opprettholde målet INR. Det anbefales å ta hele dosen om morgenen før du bestemmer INR. Hos eldre mennesker bør lavere doser warfarin brukes for å oppnå samme nivå av antikoagulasjon enn hos yngre mennesker. Det bør tas i betraktning at warfarin interagerer med en rekke medikamenter, som når de kombineres både reduserer (barbiturater, østrogener, antacida, soppdrepende og anti-tuberkulosemedisiner) og forbedrer dets antikoagulerende effekt (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, antibiotika, propranolol, ranitidin, etc..). Enkelte kostholdsanbefalinger bør gis, siden mat rik på vitamin K (lever, grønn te, bladgrønnsaker - brokkoli, spinat, rosenkål, kål, kålrot, salat) bidrar til utviklingen av warfarinresistens. Alkohol elimineres under warfarinbehandling.

Med utilstrekkelig effektivitet av monoterapi med warfarin er det mulig å utføre kombinert behandling med indirekte antikoagulantia og lave doser ASA (og / eller dipyridamol). Slik behandling er mest berettiget hos unge mennesker uten risikofaktorer for blødning.

Ved overdreven antikoagulasjon (INR> 4) i fravær av blødning, anbefales det å avbryte warfarin midlertidig til INR går tilbake til målnivået. I tilfelle hypokoagulasjon, ledsaget av blødning, er det ikke nok å foreskrive bare vitamin K (på grunn av forsinket virkning - 12-24 timer etter administrering); fersk frossent plasma eller (helst) protrombinkomplekskonsentrat anbefales.

Aminokinolinmedisiner (hydroksyklorokin - plaquenil, klorokin - delagil) kan gi ganske effektiv forebygging av trombose (i det minste i tilfelle sekundær APS på bakgrunn av SLE). Sammen med den betennelsesdempende effekten har hydroksyklorokin visse antitrombotiske stoffer (hemmer blodplateaggregasjon og vedheft, reduserer størrelsen på tromben) og hypolipidemiske effekter.

Det sentrale stedet i behandlingen av akutte trombotiske komplikasjoner i APS er okkupert av direkte antikoagulantia - heparin og spesielt medisiner med lavmolekylær heparin (fraxiparine, clexane). Taktikken ved bruken av dem skiller seg ikke fra den allment aksepterte.

På CAFS brukes hele arsenalet av metoder for intensiv og betennelsesdempende behandling, brukt under kritiske forhold hos pasienter med revmatiske sykdommer. Effektiviteten av behandlingen til en viss grad avhenger av evnen til å eliminere faktorene som provoserer dens utvikling (infeksjon, aktivitet av den underliggende sykdommen). Utnevnelsen av høye doser glukokortikoider i CAFS er ikke rettet mot behandling av trombotiske lidelser, men bestemmes av behovet for behandling av systemisk inflammatorisk respons syndrom (utbredt nekrose, distress-syndrom hos voksne, binyrebarksvikt, etc.) Vanligvis utføres pulsbehandling i henhold til standardskjemaet (1000 mg metylprednisolon intravenøst ​​per dag i 3-5 dager), etterfulgt av administrering av glukokortikoider (prednisolon, metylprednisolon) oralt (1-2 mg / kg / dag). Intravenøs immunglobulin administreres i en dose på 0,4 g / kg i 4-5 dager (det er spesielt effektivt for trombocytopeni).

CAFS er den eneste absolutte indikasjonen for plasmaferese-økter, som skal kombineres med maksimal intensiv antikoagulantbehandling, bruk av ferskfrossent plasma og pulsbehandling med glukokortikoider og cytostatika. Syklofosfamid (cytoksan, endoksan) (0,5-1 g / dag) er indisert for utvikling av CAFS mot bakgrunn av forverring av SLE og for forebygging av "rebound syndrom" etter plasmaferese økter. Bruk av prostacyklin (5 ng / kg / min i 7 dager) er berettiget, men med tanke på muligheten for utvikling av "rebound" -trombose, bør behandlingen utføres med forsiktighet..

Utnevnelsen av glukokortikoider til kvinner med obstetrisk patologi er foreløpig ikke indikert på grunn av mangel på data om fordelene ved denne typen behandling og på grunn av den høye frekvensen av bivirkninger hos moren (Cushings syndrom, diabetes, arteriell hypertensjon) og fosteret. Bruk av glukokortikoider er bare berettiget i tilfelle sekundær APS på bakgrunn av SLE, siden den er rettet mot å behandle den underliggende sykdommen. Bruk av indirekte antikoagulantia under graviditet er i utgangspunktet kontraindisert på grunn av deres teratogene effekt..

Standarden for forebygging av tilbakevendende fostertap er små doser ASA, som anbefales å ta før, under graviditet og etter fødsel (minst i 6 måneder). Under graviditet anbefales det å kombinere små doser ASA med legemidler med lavmolekylær heparin. Ved levering med keisersnitt avbrytes administrering av lavmolekylære hepariner innen 2-3 dager og gjenopptas i postpartumperioden, etterfulgt av overgang til indirekte antikoagulantia. Langvarig heparinbehandling hos gravide kan føre til utvikling av osteoporose, derfor bør kalsiumkarbonat (1500 mg) i kombinasjon med vitamin D anbefales for å redusere bentap. Det bør tas i betraktning at behandling med lavmolekylær heparin er mindre sannsynlig å forårsake osteoporose. En av begrensningene til bruken av hepariner med lav molekylvekt er risikoen for å utvikle et epidural hematom, og derfor, hvis det er sannsynlighet for for tidlig fødsel, avbrytes behandling med hepariner med lav molekylvekt senest 36 uker med svangerskapet. Bruk av intravenøst ​​immunglobulin (0,4 g / kg i 5 dager hver måned) har ingen fordeler i forhold til standardbehandling med ASA og heparin, og er bare indikert hvis standardbehandling er ineffektiv.

Moderat trombocytopeni hos pasienter med APS krever ikke spesiell behandling. I sekundær APS er trombocytopeni godt kontrollert av glukokortikoider, aminokinolinmedikamenter og i noen tilfeller av lave doser ASA. Taktikken for behandling av resistent trombocytopeni, som utgjør en trussel om blødning, inkluderer bruk av høydose glukokortikoider og intravenøs immunglobulin. Hvis høye doser glukokortikoider svikter, er splenektomi den valgte behandlingen..

De siste årene har nye antitrombotiske midler blitt utviklet intensivt, som inkluderer heparinoider (heparoidbehandling, emeran, sulodexide - wessel duet), trombocytreseptorhemmere (tiklopidin, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) og andre legemidler. Foreløpige kliniske data indikerer det utvilsomme løftet om disse legemidlene..

Alle pasienter med APS skal være under langtidsobservasjon, hvis hovedoppgave er å vurdere risikoen for tilbakevendende trombose og forebygging av dem. Det er nødvendig å kontrollere aktiviteten til den underliggende sykdommen (med sekundær APS), rettidig påvisning og behandling av samtidig patologi, inkludert smittsomme komplikasjoner, samt effekten på de korrigerte risikofaktorene for trombose. Arteriell trombose, høy forekomst av trombotiske komplikasjoner og trombocytopeni ble funnet å være prognostisk ugunstige faktorer i forhold til dødelighet i APS, og tilstedeværelsen av lupus antikoagulant var blant laboratoriemarkører. Forløpet av APS, alvorlighetsgraden og utbredelsen av trombotiske komplikasjoner er uforutsigbar; Dessverre er det ingen universelle terapiregimer. Ovennevnte fakta, så vel som flere organsymptomer, krever forening av leger med forskjellige spesialiteter for å løse problemer forbundet med behandling av denne kategorien pasienter.

N. G. Klyukvina, kandidat for medisinsk vitenskap, førsteamanuensis
MMA dem. IM Sechenova, Moskva

Antifosfolipidsyndrom

Antifosfolipidsyndrom (APS) er et symptomkompleks som inkluderer følgende manifestasjoner av sykdommen:

  • Tilbakevendende arteriell og venøs trombose;
  • Trombocytopeni;
  • Ulike former for obstetrisk patologi;
  • Ulike kardiovaskulære, hematologiske, nevrologiske og andre lidelser.

Antifosfolipidsyndrom er ofte en genetisk lidelse. Diagnose av antifosfolipidsyndrom på Yusupov sykehus utføres ved hjelp av moderne laboratoriemetoder. Serologiske markører for antifosfolipidsyndrom er antistoffer mot fosfolipider, kardiolipin, lupusantikoagulant, b2-glykoprotein-1-kofaktoravhengige antistoffer. For behandling av pasienter bruker revmatologer effektive medikamenter registrert i Russland som har minimale bivirkninger. Alvorlige tilfeller av fosfolipidsyndrom blir diskutert på et møte i ekspertrådet. Leger og kandidater innen medisinsk vitenskap, leger av høyeste kategori deltar i arbeidet. Det medisinske personalet er oppmerksom på pasientenes ønsker.

I hjertet av antifosfolipidsyndrom er dannelsen i kroppen i en høy titer av bimodale autoantistoffer som samhandler med negativt ladede membranfosfolipider og tilhørende glykoproteiner.

Typer og symptomer på antifosfolipidsyndrom

  • Det er følgende kliniske varianter av antifosfolipidsyndrom:
  • Hoved;
  • Sekundær - for revmatiske og autoimmune sykdommer, ondartede svulster, bruk av medisiner, smittsomme sykdommer, andre årsaker;
  • Andre alternativer er “katastrofalt” antifosfolipidsyndrom, mikroangiopatiske syndromer (HELP-syndrom, trombotisk trombocytopeni, hemolytisk uremisk syndrom, hypotrombinemi-syndrom, spredt intravaskulær koagulasjon), antifosfolipidsyndrom i kombinasjon med vaskulitt.

Ved begynnelsen av antifosfolipidsyndrom dominerer tegn på cerebrale vaskulære lesjoner - fra hukommelsestap, migrene, vedvarende hodepine, forbigående syns- og cerebral sirkulasjonsforstyrrelser til cerebral sinus trombose, cerebrale kar, epilepsi, trombotiske slag og Sneddons syndrom. Den første som oppstår er trombose i venene i ekstremiteter med eller uten lungeemboli, Raynauds syndrom.

For å etablere en nøyaktig diagnose, foreskriver revmatologer tester hvis det er mistanke om antifosfolipidsyndrom. Antistoffer mot fosfolipider bestemmes i nærvær av følgende indikasjoner:

  • Alle pasienter med systemisk lupus erythematosus;
  • Pasienter under 40 år med venøs eller arteriell trombose;
  • Med uvanlig lokalisering av trombose (for eksempel i mesenteriske vener);
  • I tilfelle uforklarlig nyfødt trombose;
  • Pasienter med idiopatisk trombocytopeni (for å utelukke Moshkovichs sykdom);
  • Med utviklingen av kutan nekrose mens du tar indirekte antikoagulantia;
  • I tilfelle en uforklarlig forlengelse av den aktiverte partielle tromboplastintiden;
  • Med tilbakevendende spontanabort;
  • Hvis pasienten får diagnosen tidlig akutt hjerteinfarkt.

Studien utføres hvis pasienten har pårørende med trombotiske lidelser.

Antifosfolipidsyndrom Symptomer

Følgende kliniske manifestasjoner av antifosfolipidsyndrom bestemmes på huden:

  • Livedo mesh - et vaskulært mesh i form av blåaktige flekker på hender, ben, lår, hender, noe som er spesielt godt avslørt når det er avkjølt;
  • Blødninger og hjerteinfarkt;
  • Trombose i en av de sentrale venene;
  • Overfladisk utslett i form av presise blødninger som ligner vaskulitt.

Hudtegn på antifosfolipidsyndrom inkluderer hudnekrose i de distale underekstremiteter, blødning i den subunguelle sengen (splintersymptom), kroniske sår i ekstremiteter, palmar og plantar erytem, ​​hudknuter.

Pasienter som lider av antifosfolipidsyndrom kan utvikle dyp venetrombose, tromboflebitt; iskemi som et resultat av kronisk arteriell trombose, koldbrann. Store kar påvirkes av utviklingen av overordnet eller underordnet vena cava syndrom, aortabuesyndrom. Med skade på beinene utvikler aseptisk nekrose, forbigående osteoporose i fravær av glukokortikoidhormoner. Trombose i nyrearterien, nyreinfarkt, intraglomerulær mikrotrombose med påfølgende utvikling av glomerulosklerose og kronisk nyresvikt kan forekomme.

Med antifosfolipidsyndrom bestemmes klinikken for skade på synsorganet. Trombose i venene, arteriene og arterioler i netthinnen, atrofi i synsnerven, retinal infarkt utvikler seg; små ekssudater som dukker opp på grunn av blokkering av retinal arterioler.

En manifestasjon av antifosfolipidsyndrom kan være adrenal patologi: sentral venetrombose, hjerteinfarkt og blødning, Addisons sykdom, binyrebarkinsuffisiens. Hvis en pasient får glukokortikoider, er det vanskelig å diagnostisere binyrene. En av de viktigste manifestasjonene av antifosfolytisk syndrom er obstetrisk patologi:

  • Vanlig spontanabort i fravær av sykdommer i det kvinnelige reproduktive systemet;
  • Intrauterin fosterdød;
  • Forsinket intrauterin utvikling av fosteret;
  • Chorea av gravide kvinner;
  • Gestose, spesielt dens alvorlige manifestasjoner - preeklampsi og eclampsia;
  • For tidlig fødsel.

Hvis det er mistanke om antifosfolipidsyndrom, foreskr revmatologer tester. Følgende laboratoriekriterier for sykdommen er kjent: tilstedeværelsen av antistoffer mot kardiolipin IgG eller IgM i serum i medium eller høye titere, som bestemmes minst 2 ganger i løpet av seks uker når de bestemmes ved hjelp av en standardisert enzymkoblet immunosorbentanalyse, og lupusantigen, som påvises i plasma av minst to ganger innen seks uker ved bruk av en standardisert metode. Diagnosen "antifosfolytisk syndrom" er etablert av revmatologer i nærvær av minst ett klinisk og ett laboratoriekriterium.

Forebygging og behandling av antifosfolipidsyndrom

Forebygging og behandling av trombose i antifosfolipidsyndrom er ikke mindre vanskelig enn den riktige diagnosen. Dette skyldes heterogeniteten til utviklingsmekanismene som ligger til grunn for APS, heterogeniteten til kliniske manifestasjoner og mangelen på pålitelige laboratorie- og kliniske parametere som tillater å forutsi utvikling av tilbakefall av trombotiske lidelser. Leger bruker glukokortikoider, cellegift og plasmaferese for APS bare for å undertrykke aktiviteten til den underliggende sykdommen eller i tilfelle et katastrofalt antifosfolytisk syndrom. I andre tilfeller er de ineffektive og til og med kontraindiserte, siden langvarig hormonbehandling potensielt øker risikoen for tilbakevendende trombose, og noen cellegift fører til utvikling av komplikasjoner av antikoagulantbehandling..

På grunn av den høye risikoen for re-dannelse av trombose, får de aller fleste pasienter med APS i lang tid, noen ganger for livet, forebyggende antikoagulantbehandling. Unntaket er pasienter med stabil normalisering av antistoffnivået mot fosfolipider i fravær av tilbakevendende trombose. I dette tilfellet kan ikke risikoen for tilbakevendende trombose utelukkes fullstendig, og revmatologene fra Yusupov sykehus gjennomfører nøye oppfølging. Personer med høye serumfosfolipidantistoffer, men ingen kliniske tegn på APS, foreskrives lave doser aspirin.

Aminokinolinmedisiner (hydroksyklorokin) har en ytterligere forebyggende effekt. Det hemmer blodplateaggregasjon og vedheft, reduserer blodproppstørrelsen og senker blodlipider. For å forebygge trombose foreskrives pasienter indirekte antikoagulantia, primært warfarin. Siden bruk av indirekte antikoagulantia øker risikoen for blødning, utføres behandlingen under nøye laboratorie- og klinisk tilsyn..

Warfarin-behandling kan forhindre tilbakevendende venøs trombose, men den er ikke effektiv hos noen pasienter med arteriell trombose. De får kombinasjonsbehandling med indirekte antikoagulantia og lavdose aspirin eller dipyridamol. Det er mer rettferdiggjort hos unge mennesker uten risikofaktorer for blødning..

For behandling av akutte trombotiske komplikasjoner i APS, brukes et direkte antikoagulasjonsmiddel - heparin og heparinpreparater med lav molekylvekt. Behandling av katastrofal APS utføres ved hjelp av hele arsenalet av metoder for intensiv og betennelsesdempende behandling, som brukes til å behandle kritiske tilstander ved revmatiske sykdommer. Pasienter gjennomgår plasmaferese-økter, som er kombinert med den mest intensive antikoagulasjonsbehandlingen, og bruker fersk frossent plasma for å erstatte. I fravær av kontraindikasjoner utføres pulsbehandling med glukokortikoider og cyklofosfamid. Intravenøs immunglobulin (sandoglobulin eller oktagam).

Hvor lenge lever mennesker med antifosfolipidsyndrom? Prognosen avhenger til slutt av risikoen for tilbakevendende trombose. For å forhindre komplikasjoner som truer en persons liv, kan du avtale en revmatolog ved å ringe kontaktsenteret. Det er vanskelig å diagnostisere og behandle pasienter med APL. Legene på Yusupov-sykehuset takler det med hell.

Hva er antifosfolipidsyndrom (APS) og hvordan manifesterer det seg?

Antifosfolipidsyndrom (APS) er en autoimmun patologi ledsaget av dannelsen av autoantistoffer mot fosfolipidbindende proteiner. Klinisk manifesteres sykdommen ved tilbakevendende trombose, abort, retikulær asfyksi (retikulær levo).

En liten økning i nivåene av antistoffer mot fosfolipider kan registreres hos ca. 2-4% av friske mennesker. Samtidig ledsages ikke en liten økning i nivået av antistoffer av utviklingen av det kliniske bildet av APS..

Antifosfolipidsyndrom forekommer oftest hos kvinner mellom 20 og 40 år. Sjeldnere blir APS registrert hos menn (5 ganger sjeldnere enn hos kvinner). Dessuten kan sykdommen påvirke nyfødte barn..

Antifosfolipidsyndromskode i henhold til ICD 10 - D68.8 (gruppe - annen trombofili).

Hva er antifosfolipidsyndrom (APS)

APS-diagnose betyr et kompleks av lidelser assosiert med autoimmune reaksjoner på fosfolipidstrukturer som finnes i cellemembraner.

De eksakte årsakene til syndromet er ukjent. En forbigående økning i antistoffnivåer kan observeres på bakgrunn av smittsomme sykdommer (hepatitt, HIV, mononukleose, malaria).

Genetisk predisposisjon er observert i bærere av HLA DR4, DR7, DRw53 antigener, så vel som hos slektninger til personer med APS.

Også høye titre av antistoffer mot fosfolipider kan observeres på bakgrunn av revmatoid artritt, Sjogrens sykdom, periarteritt nodosa, trombocytopen purpura.

Tilstedeværelsen av en forbindelse mellom APS og SLE (systemisk lupus erythematosus) bemerkes også. Omtrent 5-10% av pasientene med primært antifosfolipidsyndrom utvikler SLE innen 10 år. Samtidig utvikler APS seg i 3-50% av SLE-pasientene innen 10 år..

Patogenese av utviklingen av antifosfolipidsyndrom

Etter struktur og grad av immunogenisitet er fosfolipider delt inn i:

  • "Nøytral" - denne gruppen inkluderer fosfatidylkolin, fosfatidyletanolamin;
  • "Negativt ladet" - en gruppe kardiolipin, fosfatidylserin, fosfatidylinositol.

De viktigste antistoffene som går inn i patologiske reaksjoner med "nøytrale" og "negativt ladede" fosfolipider inkluderer:

  • antikoagulantia i lupus;
  • antistoffer mot kardiolipin;
  • beta2-glykoprotein-1-kofaktoravhengige antifosfolipider.

Når antistoffer interagerer med fosfolipider som er en del av cellemembranene i vaskulære endotelceller, blodplateceller, nøytrofiler, etc., utvikler hemostaseforstyrrelser, manifestert av økt blodpropp og utvikling av flere tromber.

Antifosfolipidsyndrom Symptomer

De viktigste tegnene på antifosfolipidsyndrom inkluderer:

  • multippel kapillær, venøs og arteriell trombose (de mest typiske manifestasjonene av APS er tilbakevendende venøs trombose som påvirker de dype venene i benet, leverportalvenen, retinal venene);
  • gjentatte episoder av PE (lungeemboli);
  • Budd-Chiari syndrom;
  • binyrebarkinsuffisiens;
  • iskemiske hjerneslag, forbigående iskemiske anfall;
  • CNS-skade (tilbakevendende migreneanfall, progressiv demens, sensorineural hørselstap, etc.);
  • skade på det kardiovaskulære systemet (hjerteinfarkt, iskemisk kardiomyopati, arteriell hypertensjon);
  • akutt nyresvikt;
  • trombose av mesenteriske kar;
  • miltinfarkt;
  • retikulær levo (retikulær asfyksi er en av de mest indikative symptomene på APS).

Hos gravide kvinner fører antifosfolipidsyndrom til spontan abort, utvikling av placentasvikt, alvorlig svangerskapsforgiftning (svangerskapsforgiftning og svangerskapsforgiftning), intrauterin fosterdød, for tidlig fødsel.

Tester for antifosfolipid symptom

APS-diagnostikk er rettet mot å identifisere kliniske og laboratoriekriterier for sykdommen.

For laboratoriediagnose av APS brukes tester for å oppdage antistoffer som er spesifikke for antifosfolipid syndrom (antifosfolipid antistoffer):

  • lupus antikoagulant;
  • antistoffer mot kardiolipin;
  • antistoffer mot B2-glykoprotein IgG og IgM.

Det er også nødvendig å utføre:

  • en generell blodprøve (trombocytopeni oppdages - en reduksjon i nivået av blodplater);
  • koagulogrammer (APTT, TV, PTV, PV, INR).

For å stille en diagnose av APS, kreves minst 1 klinisk og 1 laboratoriekriterium for antifosfolipidsyndrom.

Samtidig kan diagnosen ikke stilles hvis:

  • laboratorie- eller kliniske kriterier registreres hos en pasient under 12 uker gammel;
  • det har gått mer enn 5 år mellom utseendet til kriteriene.

Det er også viktig å ekskludere andre typer koagulopatier som fører til økt trombedannelse..

Hva er de kliniske kriteriene for antifosfolipidsyndrom??

Kliniske kriterier for antifosfolipidsyndrom:

  • Vaskulær trombose. Det kreves at pasienten har en eller flere episoder av arteriell, venøs eller kapillær vaskulær trombose, uansett lokalisering (med unntak av saphenøs venetrombose, som ikke er et diagnostisk kriterium for APS). Samtidig bør trombose bekreftes objektivt ved bruk av Doppler-undersøkelse (med unntak av overfladisk trombose). Også når det gjennomføres histopatologisk bekreftelse av trombose, bør det ikke være noen signifikante tegn på betennelse i vaskulært endotel..
  • Graviditetspatologier:
  • 1 eller flere tilfeller av intrauterin død av et normalt utviklende foster etter 10 ukers svangerskap (i dette tilfellet er det nødvendig med en dokumentert ultralydbekreftelse på at fosteret utviklet seg normalt).
  • 1 eller flere tilfeller av for tidlig fødsel (normalt foster før 34. svangerskapsuke) mot bakgrunnen av uttalt svangerskapsforgiftning (svangerskapsforgiftning, svangerskapsforgiftning, alvorlig placentasvikt).
  • 3 eller flere spontane aborter før den 10. uken av svangerskapet (forutsatt at det ikke er unormale fosterutviklinger, anatomiske defekter i livmoren, hormonelle patologier og lidelser, kromosomale abnormiteter hos barnets far eller mor).

Hva er de diagnostiske laboratoriekriteriene?

Laboratoriekriterier for påvisning av API inkluderer:

  1. Påvisning av antistoffer mot kardiolipin (aKL) IgG og / eller IgM-isotyper i blodserum. I dette tilfellet bør immunoglobulins titere være middels eller høye. Økte titere bør påvises minst to ganger i løpet av de siste to månedene (enzymimmunoanalyse - ELISA brukes til å påvise immunglobuliner).
  2. Bestemmelse av lupus antikoagulant (lupus antikoagulant) i pasientens plasma. Samtidig bør lupusantigen bestemmes i 2 eller flere tester, og intervallet mellom studier bør være minst 12 uker.

I tillegg til screeningstudier (APTT (aktivert partiell tromboplastintid), PT (protrombintid), koolin-koagulasjonstid), bør følgende utføres:

  • bekreftende koagulasjonstester;
  • bestemmelse av TB (trombintid) for å ekskludere heparineffekter i testprøven.
  1. Tilstedeværelsen av antistoffer mot beta-2-glykoprotein (B2-GPI) IgG- eller IgM-isotyper i blodserum. I dette tilfellet bør antistofftitre være middels eller høye, og også bestemmes minst to ganger med et intervall mellom testene på mer enn 12 uker. ELISA-metoden brukes til å bestemme antistoffer mot beta-2-glykoprotein.

Antifosfolipidsyndrom: anbefalinger og behandling

Hovedmålet i behandlingen av APS er forebygging av tromboemboliske komplikasjoner og tilbakefall av trombose. APS bør behandles av en revmatolog og hematolog.

Pasienter med antifosfolipidsyndrom anbefales å unngå skader, forlate farlig og traumatisk sport, unngå lang flyreise, slutte å røyke og alkoholmisbruk..

Kvinner med antifosfolipidsyndrom bør slutte å ta p-piller.

Behandling og forebygging av APS med indirekte (warfarin) og direkte (heparin) antikoagulantia, så vel som blodplater (aspirin) utføres under laboratoriekontroll av hemostaseparametere.

Ifølge indikasjoner kan plasmaferese, transfusjon av ferske frosne plasmapreparater, resept på glukokortikoider, immunglobuliner utføres.

Prognose for antifosfolipid syndrom

Med rettidig start av behandlingen og kompetent forebygging av tilbakevendende trombose er prognosen gunstig.

En ugunstig prognose er oftest observert hos pasienter med APS på bakgrunn av SLE, trombocytopeni, vedvarende arteriell hypertensjon, så vel som hos personer som raskt øker antistofftitre mot kardiolipin.

Antifosfolipidsyndrom (APS) - bilder, typer, årsaker, symptomer og tegn. APS hos menn, kvinner, barn

Nettstedet inneholder bakgrunnsinformasjon kun for informasjonsformål. Diagnose og behandling av sykdommer bør utføres under tilsyn av en spesialist. Alle legemidler har kontraindikasjoner. Det kreves en spesialkonsultasjon!

Antifosfolipidsyndrom (APS), eller antifosfolipid antistoffsyndrom (SAFA), er et klinisk laboratoriesyndrom, hvis viktigste manifestasjoner er dannelsen av blodpropp (trombose) i venene og arteriene i forskjellige organer og vev, samt patologien under graviditet. De spesifikke kliniske manifestasjonene av antifosfolipidsyndrom avhenger av hvilket organs kar som er tilstoppet med blodpropp. I organet som er rammet av trombose, kan hjerteinfarkt, hjerneslag, vevsnekrose, koldbrann etc. utvikles. Dessverre er det i dag ingen enhetlige standarder for forebygging og behandling av antifosfolipidsyndrom på grunn av det faktum at det ikke er noen klar forståelse av årsakene til sykdommen, samt at det ikke er laboratorie- og kliniske tegn som tillater å bedømme risikoen for tilbakefall med høy grad av pålitelighet. Det er derfor, for tiden, er behandlingen av antifosfolipidsyndrom rettet mot å redusere aktiviteten til blodkoagulasjonssystemet for å redusere risikoen for gjentatt trombose i organer og vev. Slik behandling er basert på bruk av medisiner fra gruppene antikoagulantia (Heparin, Warfarin) og blodplater (Aspirin, etc.), som kan forhindre gjentatt trombose i forskjellige organer og vev mot bakgrunn av sykdommen. Antikoagulantia og blodplater er vanligvis tatt for livet, siden slik behandling bare forhindrer trombose, men ikke kurerer sykdommen, slik at den forlenger levetiden og opprettholder kvaliteten på et akseptabelt nivå.

Antifosfolipidsyndrom - hva er det??

Antifosfolipidsyndrom (APS) kalles også Hughes syndrom eller antikardiolipin antistoffsyndrom. Denne sykdommen ble først identifisert og beskrevet i 1986 hos pasienter med systemisk lupus erythematosus. For tiden kalles antifosfolipidsyndrom trombofili - en gruppe sykdommer preget av økt dannelse av blodpropp..

Antifosfolipidsyndrom er en autoimmun sykdom av ikke-inflammatorisk karakter med et særegent kompleks av kliniske tegn og laboratorietegn, som er basert på dannelsen av antistoffer mot visse typer fosfolipider, som er strukturelle komponenter i blodplatemembraner, blodkarceller og nerveceller. Slike antistoffer kalles antifosfolipidantistoffer, og produseres av eget immunsystem, som feiler kroppens egne strukturer for fremmede, og søker å ødelegge dem. Nettopp på grunn av det faktum at patogenesen av antifosfolipid syndrom er basert på produksjonen av antistoffer av immunforsvaret mot kroppens egne celler, tilhører sykdommen gruppen autoimmun.

Immunsystemet kan produsere antistoffer mot forskjellige fosfolipider, som fosfatidyletanolamin (PE), fosfatidylkolin (PC), fosfatidylserin (PS), fosfatidylinositol (PI), kardiolipin (difosfatidylglyserol), fosfatidylglyserol, som er en del av glykoprotein membraner av blodplater, celler i nervesystemet og blodkar. Antifosfolipidantistoffer "gjenkjenner" fosfolipidene som de ble utviklet mot, fester seg til dem og danner store komplekser på cellemembranene som aktiverer arbeidet med blodkoagulasjonssystemet. Antistoffer festet til cellemembraner fungerer som en slags stimuli for koagulasjonssystemet, siden de imiterer problemer i vaskulærveggen eller på overflaten av blodplater, som aktiverer prosessen med blod- eller blodplatekoagulering, ettersom kroppen søker å eliminere defekten i karet, for å "reparere" den. En slik aktivering av koagulasjonssystemet eller blodplatene fører til dannelsen av mange blodpropper i karene i forskjellige organer og systemer. Ytterligere kliniske manifestasjoner av antifosfolipidsyndrom avhenger av hvilket organs kar som var tilstoppet med blodpropp..

Antifosfolipidantistoffer i antifosfolipidsyndrom er et laboratorietegn på sykdommen og bestemmes henholdsvis ved laboratoriemetoder i blodserum. Noen antistoffer bestemmes kvalitativt (det vil si at de bare finner ut om de er i blodet eller ikke), andre - kvantitativt (bestem konsentrasjonen i blodet).

Antifosfolipidantistoffer, som påvises ved laboratorietester i blodserum, inkluderer følgende:

  • Lupus antikoagulant. Denne laboratorieindikatoren er kvantitativ, det vil si at konsentrasjonen av lupus antikoagulant i blodet bestemmes. Normalt kan lupus antikoagulant være tilstede i blodet i en konsentrasjon på 0,8 - 1,2 c.u. hos friske mennesker. En økning i indikatoren over 2,0 USD. er et tegn på antifosfolipidsyndrom. Selve lupusantikoagulanten er ikke et eget stoff, men er en kombinasjon av antifosfolipidantistoffer i IgG- og IgM-klassene mot forskjellige fosfolipider i vaskulære celler.
  • Antistoffer mot kardiolipin (IgA, IgM, IgG). Denne indikatoren er kvantitativ. Med antifosfolipidsyndrom er nivået av antistoffer mot kardiolipin i blodserumet mer enn 12 U / ml, og normalt hos en sunn person kan disse antistoffene være tilstede i en konsentrasjon på mindre enn 12 U / ml.
  • Antistoffer mot beta-2-glykoprotein (IgA, IgM, IgG). Denne indikatoren er kvantitativ. Med antifosfolipidsyndrom øker nivået av antistoffer mot beta-2-glykoprotein med mer enn 10 U / ml, og normalt hos en sunn person kan disse antistoffene være tilstede i en konsentrasjon på mindre enn 10 U / ml.
  • Antistoffer mot forskjellige fosfolipider (kardiolipin, kolesterol, fosfatidylkolin). Denne indikatoren er kvalitativ og bestemmes ved hjelp av Wasserman-reaksjonen. Hvis Wasserman-reaksjonen gir et positivt resultat i fravær av syfilis, er dette et diagnostisk tegn på antifosfolipidsyndrom.

De listede antifosfolipidantistoffene forårsaker skade på vaskulærveggens cellemembraner, som et resultat av at koagulasjonssystemet aktiveres, dannes et stort antall blodpropper, ved hjelp av hvilket kroppen prøver å "lappe" vaskulære defekter. Videre, på grunn av et stort antall blodpropper, oppstår trombose, det vil si at tilstopping av karens lumen oppstår, som et resultat av at blodet ikke kan sirkulere fritt gjennom dem. Som et resultat av trombose oppstår sult av celler som ikke mottar oksygen og næringsstoffer, og resultatet av dette er døden til cellestrukturene til et organ eller vev. Det er døden til celler i organer eller vev som gir de karakteristiske kliniske manifestasjonene av antifosfolipidsyndrom, som kan være forskjellige, avhengig av hvilket organ som ble ødelagt på grunn av trombose i karene..

Likevel, til tross for et bredt spekter av kliniske tegn på antifosfolipidsyndrom, skiller leger de ledende symptomene på sykdommen, som alltid er tilstede hos enhver person som lider av denne patologien. De ledende symptomene på antifosfolipidsyndrom inkluderer venøs eller arteriell trombose, unormal graviditet (abort, tilbakevendende spontanabort, morkaken, placenta, intrauterin fosterdød, etc.) og trombocytopeni (lavt antall blodplater i blodet). Alle andre manifestasjoner av antifosfolipidsyndrom kombineres til aktuelle syndromer (nevrologisk, hematologisk, kutan, kardiovaskulær, etc.) avhengig av det berørte organet.

Den vanligste utviklingen er dyp venetrombose i benet, lungeemboli, hjerneslag (hjerne-vaskulær trombose) og hjerteinfarkt (hjerte-muskulær vaskulær trombose). Trombose i venene i ekstremitetene manifesteres av smerte, hevelse, rødhet i huden, sår på huden, så vel som koldbrann i området med blokkerte kar. Lungeemboli, hjerteinfarkt og hjerneslag er livstruende forhold som manifesterer seg som en kraftig forverring.

I tillegg kan trombose utvikles i alle årer og arterier, som et resultat av at hos mennesker som lider av antifosfolipidsyndrom, ofte påvirkes av huden (trofiske sår, utslettlignende utslett, så vel som blå-fiolett ujevn hudfarging) og hjernens sirkulasjon er svekket (hukommelsen er svekket, hodepine dukker opp, demens utvikler seg). Hvis en kvinne som lider av antifosfolipidsyndrom har graviditet, blir det i 90% av tilfellene avbrutt på grunn av trombose i morkaken. Med antifosfolipidsyndrom observeres følgende graviditetskomplikasjoner: spontan abort, intrauterin fosterdød, for tidlig morkaken, for tidlig fødsel, HELLP-syndrom, preeklampsi og eklampsi.

Den virkelige forekomsten av antifosfolipidsyndrom i befolkningen er foreløpig ukjent. Samtidig oppdages antifosfolipidantistoffer hos omtrent 2-4% (ifølge andre forfattere, hos 1-12%) av perfekt friske mennesker. Dessuten, jo eldre aldersgruppen til friske forsøkspersoner, jo oftere har de antifosfolipidantistoffer. I tillegg påvises antifosfolipidantistoffer hos kvinner 5 ganger oftere enn hos menn. En kraftig økning i nivået av antifosfolipidantistoffer observeres hos personer som lider av ondartede svulster, autoimmun trombocytopen purpura, forskjellige autoimmune sykdommer som systemisk lupus erythematosus, revmatoid artritt, systemisk sklerodermi, Sjogrens syndrom. I tillegg øker nivået av antifosfolipidlegemer i blodet med akutte og kroniske virus-, bakterie- og parasittinfeksjoner, med graviditetspatologi, mens du tar visse medisiner (p-piller, psykotrope medikamenter, etc.). Imidlertid er bare tilstedeværelsen av antistoffer i blodet ikke et umiskjennelig tegn på sykdommen, siden de også finnes hos helt sunne mennesker. Men likevel fører ofte den økte produksjonen av antifosfolipidantistoffer til utvikling av antifosfolipidsyndrom.

Det er to hovedtyper av antifosfolipidsyndrom - primær og sekundær. Sekundært antifosfolipidsyndrom utvikler seg alltid mot bakgrunnen av noe annet autoimmunt (for eksempel systemisk lupus erythematosus, sklerodermi), revmatisk (revmatoid artritt, etc.), onkologiske (ondartede svulster av hvilken som helst lokalisering) eller smittsom sykdom (AIDS, syfilis, hepatitt C, etc.) etc.), eller etter å ha tatt medisiner (p-piller, psykofarmaka, Isoniazid, etc.). Primært antifosfolipidsyndrom utvikler seg i fravær av andre sykdommer, og dets eksakte årsaker er foreløpig ikke fastslått. Det antas imidlertid at arvelig predisposisjon, alvorlige kroniske langvarige infeksjoner (AIDS, hepatitt, etc.) og inntak av visse legemidler (Fenytoin, Hydralazine, etc.) spiller en rolle i utviklingen av det primære antifosfolipidsyndromet..

Følgelig er årsaken til det sekundære antifosfolipidsyndromet en menneskelig sykdom som provoserte en økning i konsentrasjonen av antifosfolipidantistoffer i blodet med den påfølgende utviklingen av patologi. Og årsakene til primært antifosfolipidsyndrom er ukjente..

Diagnosen antifosfolipidsyndrom er basert på identifisering av kliniske kriterier og laboratoriekriterier utviklet og akseptert på internasjonalt nivå i Sapporo i 2006. De kliniske kriteriene for APS inkluderer følgende manifestasjoner:

  • Vaskulær trombose. En eller flere episoder av trombose. Videre bør blodpropp i karene påvises ved histologisk, doppler eller visiografisk metode..
  • Graviditetspatologi. En eller flere dødsfall av et normalt foster før 10 ukers svangerskap. For tidlig fødsel før 34 ukers svangerskap på grunn av eklampsi / preeklampsi / fetoplacental insuffisiens. Mer enn to spontanaborter på rad.

Laboratoriekriteriene for API inkluderer følgende:
  • Anti-kardiolipin-antistoffer (IgG og / eller IgM) som har blitt påvist i blodet minst to ganger i løpet av 12 uker.
  • Lupus antikoagulant oppdaget i blodet minst to ganger på 12 uker.
  • Antistoffer mot beta-2 glykoprotein 1 (IgG og / eller IgM), som ble påvist i blodet minst to ganger i løpet av 12 uker.

Diagnosen antifosfolipidsyndrom stilles hvis en person har minst ett klinisk og ett laboratoriekriterium kontinuerlig i 12 uker. Dette betyr at det er umulig å diagnostisere antifosfolipidsyndrom etter en enkelt undersøkelse, siden laboratorietester bør utføres minst to ganger innen 12 uker for diagnose, og tilstedeværelsen av kliniske kriterier bør bestemmes. Hvis laboratoriekriterier og kliniske kriterier blir identifisert begge ganger, blir diagnosen antifosfolipidsyndrom til slutt stilt.

Behandling av antifosfolipidsyndrom består i å undertrykke en episode av trombose og forhindre påfølgende episoder av trombose, som medisiner brukes til å redusere blodpropp og redusere aggregering ("stikk") av blodplater. For å arrestere episoden med trombose, brukes antikoagulantia - Heparin, Fraxiparin, Warfarin. Etter å ha stoppet en episode av trombose, brukes lave doser av Warfarin eller Aspirin for å forhindre trombose i fremtiden. I tillegg kan, i tillegg til behandlingen av antifosfolipidsyndrom, forskjellige medisiner brukes som normaliserer arbeidet og tilstanden til organer og systemer som er skadet av trombose..

Antifosfolipidsyndrom - foto

Disse fotografiene viser utseendet til huden til en person som lider av antifosfolipidsyndrom.

Dette bildet viser den blå huden på fingrene med antifosfolipidsyndrom.

Klassifisering av antifosfolipidsyndrom

For tiden er det to hovedklassifiseringer av antifosfolipidsyndrom, som er basert på forskjellige karakteristikker av sykdommen. Så en klassifisering er basert på om sykdommen er kombinert med andre autoimmune, ondartede, smittsomme eller revmatiske patologier, eller ikke. Den andre klassifiseringen er basert på egenskapene til det kliniske forløpet av antifosfolipid syndrom, og skiller flere typer sykdommer, avhengig av karakteristikken til symptomene..

Først av alt, avhengig av mulige årsaker, skilles følgende typer antifosfolipidsyndrom ut:

  • Primært antifosfolipidsyndrom.
  • Sekundært antifosfolipidsyndrom.

Primært antifosfolipidsyndrom er en variant av sykdommen der det innen fem år fra det øyeblikket de første symptomene på patologi dukker opp, ikke er tegn på andre autoimmune, revmatiske, smittsomme eller onkologiske sykdommer. Det vil si at hvis en person bare har tegn på APS uten en kombinasjon med andre rådende sykdommer, så er dette nettopp den primære varianten av patologi. Det antas at omtrent halvparten av APS-tilfellene er den primære varianten. I tilfelle av primært antifosfolipidsyndrom, bør du hele tiden være på vakt, siden denne sykdommen ofte blir transformert til systemisk lupus erythematosus. Noen forskere mener til og med at den primære APS er en forkynner eller den innledende fasen av utviklingen av lupus erythematosus..

Sekundært antifosfolipidsyndrom er en variant av sykdommen som utvikler seg mot bakgrunnen av systemisk lupus erythematosus eller annen dominerende patologi fra gruppen av autoimmun (sklerodermi, etc.), revmatisk (revmatoid artritt, etc.), smittsom (AIDS, hepatitt, syfilis, tuberkulose) ) eller kreft.

Det er vanskelig, men mulig å skille mellom primær og sekundær antifosfolipidsyndrom. Så med primær APS er det ikke erytem i form av en "sommerfugl" i ansiktet, det er ingen discoid hudutslett, stomatitt, leddgikt, serositis (betennelse i bukhinnen), Raynauds syndrom og antinukleær faktor (ANF), antistoffer mot naturlig DNA og Sm antigen. Med sekundær APS er det nesten alltid mulig å oppdage hemolytisk anemi, trombocytopeni (antall blodplater i blodet er under normalt), lymfopeni (antall lymfocytter i blodet er under normalt), nøytropeni (antall nøytrofiler i blodet er under normalt) og et lavt nivå av C4-komplement. I tillegg med sekundær APS kan alle tegn som ikke er karakteristiske for den primære varianten av sykdommen, som sommerfugl, leddgikt, serositis, etc. være tilstede..

Avhengig av kursets kliniske egenskaper og laboratorieegenskaper, skiller man følgende typer antifosfolipid syndrom:

  • Katastrofalt antifosfolipidsyndrom. Med denne varianten av sykdomsforløpet dannes trombose i mange organer i løpet av kort tid (mindre enn 7 timer), som et resultat av hvilken multippel organsvikt og kliniske manifestasjoner som ligner på spredt intravaskulær koagulasjon eller hemolytikouremisk syndrom utvikler seg.
  • Primært antifosfolipidsyndrom, der det ikke er noen manifestasjon av systemisk lupus erythematosus. Med denne varianten fortsetter sykdommen uten andre samtidige autoimmune, revmatiske, onkologiske eller smittsomme sykdommer.
  • Antifosfolipidsyndrom hos personer med en bekreftet diagnose av systemisk lupus erythematosus (sekundært antifosfolipidsyndrom). Med dette alternativet kombineres antifosfolipidsyndrom med systemisk lupus erythematosus.
  • Antifosfolipidsyndrom hos personer med lupuslignende symptomer. I tillegg til antifosfolipidsyndrom er det denne varianten av kurset hos mennesker, det er manifestasjoner av lupus erythematosus, som imidlertid ikke er forårsaket av lupus, men av lupus syndrom (en midlertidig tilstand der en person har symptomer som i systemisk lupus erythematosus, men forsvinner sporløst etter tilbaketrekning av medikamentet som forårsaket deres utvikling).
  • Antifosfolipid syndrom uten antifosfolipid antistoffer i blodet. Med denne varianten av forløpet av APS hos mennesker blir antistoffer mot kardiolipin og lupus antikoagulant ikke påvist i blodet.
  • Antifosfolipidsyndrom, som flyter som annen trombofili (trombotisk trombocytopen purpura, hemolytikuremisk syndrom, HELLP syndrom, spredt intravaskulær koagulasjonssyndrom, hypoprotrombinemisk syndrom).

Avhengig av tilstedeværelsen av antifosfolipidantistoffer i blodet, er APS delt inn i følgende typer:

1. Seropositiv APS, der blodet inneholder antikardiolipion antistoffer og lupus antikoagulant.

2. Seronegativ APS, der det ikke er antistoffer mot kardiolipin og lupus antikoagulant i blodet. Seronegative API er klassifisert i tre typer:

  • Med nærvær av antistoffer som reagerer med fosfatidylkolin;
  • Med nærvær av antistoffer som reagerer med fosfatidyletanolamin;
  • Med nærvær av 32-glykoprotein-1-kofaktoravhengige antifosfolipidantistoffer.

Årsaker til antifosfolipidsyndrom

De eksakte årsakene til antifosfolipidsyndrom er foreløpig uklare. En midlertidig økning i nivået av antifosfolipidantistoffer er observert i forskjellige bakterielle og virusinfeksjoner, men trombose under disse forholdene utvikler seg nesten aldri. Imidlertid antyder mange forskere at en svak asymptomatisk infeksjon spiller en stor rolle i utviklingen av antifosfolipidsyndrom. I tillegg er det registrert en økning i nivået av antistoffer i blodet til slektninger til personer som lider av antifosfolipidsyndrom, noe som antyder at sykdommen kan være arvelig, genetisk.

Til tross for mangel på kunnskap om de eksakte årsakene til antifosfolipidsyndrom, har leger og forskere identifisert en rekke faktorer som kan tilskrives predisponering for utvikling av APS. Det vil si at disse predisponerende faktorene kan betraktes som årsakene til antifosfolipidsyndrom.

For tiden er følgende predisponerende faktorer for antifosfolipidsyndrom:

  • Genetisk predisposisjon;
  • Bakterielle eller virusinfeksjoner (stafylokokk- og streptokokkinfeksjoner, tuberkulose, AIDS, cytomegalovirusinfeksjon, Epstein-Barr-virus, hepatitt B og C, smittsom mononukleose, etc.);
  • Autoimmune sykdommer (systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerodermi, periarteritt nodosa, autoimmun trombocytopenisk purpura, etc.);
  • Revmatiske sykdommer (revmatoid artritt, etc.);
  • Onkologiske sykdommer (ondartede svulster av enhver lokalisering);
  • Noen sykdommer i sentralnervesystemet;
  • Langvarig bruk av visse medisiner (p-piller, psykofarmaka, interferoner, Hydralazin, Isoniazid).

Antifosfolipidsyndrom - tegn (symptomer, klinisk bilde)

La oss vurdere tegn på katastrofal APS og andre former for sykdommen hver for seg. Denne tilnærmingen ser ut til å være rasjonell, siden når det gjelder kliniske manifestasjoner, er forskjellige typer antifosfolipidsyndrom de samme, og forskjeller er bare å finne i katastrofal APS..

Antifosfolipidsyndrom Symptomer

De kliniske manifestasjonene av antifosfolipidsyndrom er forskjellige, og kan etterligne sykdommer i forskjellige organer, men de er alltid forårsaket av trombose. Utseendet til spesifikke symptomer på APS avhenger av størrelsen på karene som er berørt av trombose (liten, middels, stor), hastigheten på blokkeringen (rask eller langsom), typen kar (vener eller arterier), samt lokalisering (hjerne, hud, hjerte, lever, nyrer etc.).

Hvis trombose påvirker små fartøy, fører dette til små forstyrrelser i organets funksjon der de tilstoppede venene og arteriene er lokalisert. For eksempel når små blodkar i hjertet blokkeres, mister noen små områder av hjertemuskelen evnen til å trekke seg sammen, noe som forårsaker degenerasjon, men ikke provoserer et hjerteinfarkt eller annen alvorlig skade. Men hvis trombose fanger lumenet til hovedstammene til koronarkarene, vil det oppstå et hjerteinfarkt.

Ved trombose av små kar opptrer symptomene sakte, men graden av dysfunksjon av det berørte organet utvikler seg stadig. I dette tilfellet ligner symptomene vanligvis enhver kronisk sykdom, for eksempel levercirrhose, Alzheimers sykdom, etc. Dette er løpet av de vanlige typene antifosfolipidsyndrom. Men med trombose av store kar oppstår en skarp forstyrrelse i organets funksjon, noe som forårsaker et katastrofalt forløp av antifosfolipidsyndrom med multippel organsvikt, spredt intravaskulær koagulasjon og andre alvorlige livstruende tilstander.

Siden trombose kan påvirke karene i ethvert organ og vev, beskrives for øyeblikket manifestasjonene av antifosfolipidsyndrom fra sentralnervesystemet, det kardiovaskulære systemet, leveren, nyrene, mage-tarmkanalen, hud osv. Placental vaskulær trombose under graviditet provoserer obstetrisk patologi ( spontanaborter, for tidlig fødsel, morkake, etc.). Tenk på symptomene på antifosfolipidsyndrom fra forskjellige organer.

Først må du vite at trombose i APS kan være venøs og arteriell. Ved venøs trombose er tromber lokalisert i henholdsvis venene og arteriell trombose i arteriene. Et karakteristisk trekk ved antifosfolipidsyndrom er tilbakevendende trombose. Det vil si at hvis du ikke utfører behandling, vil episoder av trombose i forskjellige organer gjentas igjen og igjen, til det er en svikt i et organ som er uforenlig med livet. APS har også en funksjon til - hvis den første trombosen var venøs, er alle påfølgende episoder av trombose også som regel venøse. Følgelig, hvis den første trombosen var arteriell, vil alle etterfølgende også fange arterier.

Venøs trombose i forskjellige organer utvikler seg ofte med APS. I dette tilfellet er ofte blodpropp lokalisert i de dype venene i underekstremitetene, og noe sjeldnere i venene i nyrene og leveren. Dyp venetrombose i bena manifesteres av smerte, hevelse, rødhet, koldbrann eller sår på det berørte lemet. Blodpropp fra venene i underekstremitetene kan bryte av fra blodkarens vegger og nå lungearterien med blodstrømmen, noe som provoserer livstruende komplikasjoner - lungeemboli, pulmonal hypertensjon, lungeblødning. Ved trombose av underlegne eller overlegne vena cava utvikler det tilsvarende venesyndromet. Adrenal venetrombose fører til blødninger og nekrose i binyrene og utviklingen av deres påfølgende svikt.

Trombose i venene i nyrene og leveren fører til utvikling av nefrotisk syndrom og Budd-Chiari syndrom. Nefrotisk syndrom manifesteres ved tilstedeværelse av protein i urinen, ødem og nedsatt metabolisme av lipider og proteiner. Budd-Chiari syndrom manifesteres ved å utslette flebitt og tromboflebitt i venene i leveren, samt en markant økning i størrelsen på leveren og milten, ascites, økt hepatocellulær insuffisiens over tid og noen ganger hypokalemi (lavt kaliumnivå i blodet) og hypokolesterolemi (lavt kolesterolnivå i blodet).

I APS påvirker trombose ikke bare vener, men også arterier. Videre utvikler arteriell trombose omtrent dobbelt så ofte som venøs. Slike arteriell trombose er mer alvorlig nedstrøms enn venøs trombose, siden de manifesteres av hjerteinfarkt eller hypoksi i hjernen eller hjertet, samt lidelser i perifer blodstrøm (blodsirkulasjon i huden, ekstremiteter). Den vanligste er trombose av intracerebrale arterier, som et resultat av at hjerneslag, hjerteinfarkt, hypoksi og annen skade på sentralnervesystemet utvikler seg. Trombose i arteriene i ekstremitetene fører til koldbrann, aseptisk nekrose i lårhodet. Trombose av store arterier - abdominal aorta, stigende aorta, etc., utvikler seg relativt sjelden..

Skader på nervesystemet er en av de alvorligste manifestasjonene av antifosfolipidsyndrom. Det er forårsaket av trombose i hjernearteriene. Det manifesterer seg som forbigående iskemiske anfall, iskemiske hjerneslag, iskemisk encefalopati, kramper, migrene, chorea, tverrgående myelitt, sensorineural hørselstap og en rekke andre nevrologiske eller psykiatriske symptomer. Noen ganger ligner nevrologiske symptomer ved cerebral vaskulær trombose med APS det kliniske bildet av multippel sklerose. I noen tilfeller forårsaker hjernetrombose midlertidig blindhet eller nevropati i synsnerven.

Forbigående iskemiske anfall manifesteres av synstap, parestesi (følelse av å løpe "gåsehud", nummenhet), motorisk svakhet, svimmelhet og generell hukommelsestap. Ofte går forbigående iskemiske anfall foran et hjerneslag som dukker opp flere uker eller måneder før det. Hyppige iskemiske anfall fører til utvikling av demens, hukommelsestap, nedsatt oppmerksomhet og andre psykiske lidelser som ligner Alzheimers sykdom eller giftig hjerneskade.

Tilbakevendende mikroslag med APS forekommer ofte uten klare og merkbare symptomer, og kan manifestere seg etter en stund med kramper og utvikling av demens..

Hodepine er også en av de vanligste manifestasjonene av antifosfolipidsyndrom når trombose er lokalisert i de intracerebrale arteriene. Samtidig kan hodepine være av en annen art - fra migrene til permanent.

I tillegg er en variant av CNS-skade i APS Sneddons syndrom, som manifesteres av en kombinasjon av arteriell hypertensjon, retikulær levo (blå-fiolett maske på huden) og hjernetrombose.

Hjertesykdom i antifosfolipidsyndrom manifesterer seg i et bredt spekter av forskjellige nosologier, inkludert hjerteinfarkt, klaffesykdom, kronisk iskemisk kardiomyopati, intrakardiell trombose, høyt blodtrykk og pulmonal hypertensjon. I sjeldne tilfeller forårsaker trombose med APS manifestasjoner som ligner på myxom (hjertesvulst). Hjerteinfarkt utvikler seg hos ca 5% av pasientene med antifosfolipidsyndrom, og som regel hos menn yngre enn 50 år. Ofte, med APS, oppstår skade på hjerteklaffene, hvor alvorlighetsgraden varierer fra minimale forstyrrelser (tykkelse av ventilbrosjyrene, kasting av noe av blodet tilbake) til defekter (stenose, mangel på hjerteklaffer).

Til tross for at skade på kardiovaskulærsystemet i APS utvikler seg ofte, fører det sjelden til hjertesvikt og alvorlige konsekvenser som krever operasjon.

Nyre vaskulær trombose fører til forskjellige forstyrrelser i funksjonen av dette organet. Dermed blir proteinuria (protein i urinen) oftest observert med APS, som ikke er ledsaget av andre symptomer. Også med APS er det mulig å utvikle nyresvikt med arteriell hypertensjon. Enhver svekkelse av nyrefunksjonen i APS er forårsaket av mikrotrombose i glomerulære kar, som forårsaker glomerulosklerose (erstatning av nyrevev med arr). Mikrotrombose i glomerulære kar i nyrene er betegnet med betegnelsen "renal trombotisk mikroangiopati".

Levervaskulær trombose med APS fører til utvikling av Budd-Chiari syndrom, leverinfarkt, ascites (væskeeffusjon i bukhulen), en økning i AST- og ALT-aktivitet i blodet, samt en økning i leverstørrelse på grunn av hyperplasi og portalhypertensjon (økt trykk i portalvenesystemet i leveren).

Med APS er det i omtrent 20% av tilfellene en spesifikk lesjon i huden på grunn av trombose i små kar og nedsatt perifer sirkulasjon. Livedo mesh vises på huden (et blåviolet vaskulært mesh lokalisert på ben, føtter, hender, lår og er godt synlig når det er avkjølt), sår, gangrene i fingre og tær utvikler seg, samt flere blødninger i neglesengen, som er ytre ser ut som en "splinter". Noen ganger dukker det opp utslett på huden i form av presise blødninger, som ser ut som vaskulitt.

En vanlig manifestasjon av antifosfolipidsyndrom er obstetrisk patologi, som forekommer hos 80% av gravide kvinner med APS. Som regel forårsaker APS graviditetstap (abort, spontanabort, for tidlig fødsel), intrauterin veksthemming, samt svangerskapsforgiftning, svangerskapsforgiftning og svangerskapsforgiftning..

Relativt sjeldne manifestasjoner av APS er lungekomplikasjoner som trombotisk pulmonal hypertensjon (høyt blodtrykk i lungene), lungeblødning og kapillaritt. Trombose i lungeårene og arteriene kan føre til "sjokk" lunge - en livskritisk tilstand som krever øyeblikkelig legehjelp.

Også sjelden, med APS, utvikler gastrointestinal blødning, miltinfarkt, trombose i tarmens mesenteriske kar og aseptisk nekrose i lårhodet..

Med APS er det nesten alltid trombocytopeni (antall blodplater i blodet er under normalt), der antall blodplater varierer fra 70 til 100 G / L. Denne trombocytopenien krever ikke behandling. Coombs-positiv hemolytisk anemi eller Evans syndrom (en kombinasjon av hemolytisk anemi og trombocytopeni) utvikler seg i omtrent 10% av tilfellene med APS.

Symptomer på katastrofalt antifosfolipidsyndrom

Antifosfolipidsyndrom hos menn, kvinner og barn

Antifosfolipidsyndrom kan utvikle seg hos både barn og voksne. Samtidig forekommer denne sykdommen sjeldnere hos barn enn hos voksne, men den er mer alvorlig. Hos kvinner forekommer antifosfolipidsyndrom 5 ganger oftere enn hos menn. Kliniske manifestasjoner og prinsipper for sykdomsbehandling er de samme hos menn, kvinner og barn..

Antifosfolipidsyndrom og graviditet

Hva som forårsaker APS under graviditet?

Antifosfolipidsyndrom påvirker løpet av graviditet og fødsel negativt, da det fører til trombose i morkaken. På grunn av trombose i morkarrene oppstår forskjellige obstetriske komplikasjoner, slik som intrauterin fosterdød, placentasvikt, fosterveksthemming osv. I tillegg kan APS under graviditet, i tillegg til fødselskomplikasjoner, provosere trombose i andre organer - det vil si manifestere seg med de symptomene som er karakteristiske for denne sykdommen utenfor svangerskapsperioden. Trombose i andre organer påvirker også graviditetsforløpet negativt, siden deres funksjon er forstyrret..

Det er nå bevist at antifosfolipidsyndrom kan forårsake følgende obstetriske komplikasjoner:

  • Infertilitet av ukjent opprinnelse;
  • IVF feil
  • Abort i tidlig og sen graviditet;
  • Frossen graviditet;
  • Lavt vann;
  • Intrauterin fosterdød;
  • For tidlig fødsel;
  • Dødfødsel;
  • Fostermisdannelser;
  • Forsinket fosterutvikling;
  • Gestose;
  • Eklampsi og svangerskapsforgiftning;
  • For tidlig morkake
  • Trombose og tromboembolisme.

Komplikasjoner av graviditet som oppstår på bakgrunn av en kvinnes antifosfolipidsyndrom registreres i omtrent 80% av tilfellene hvis APS ikke behandles. APS fører som oftest til graviditetstap på grunn av glipp av svangerskap, spontanabort eller for tidlig fødsel. Videre korrelerer risikoen for å miste graviditet med nivået av antikardiolipin-antistoffer i kvinnens blod. Det vil si at jo høyere konsentrasjonen av antikardiolipin-antistoffer er, desto større er risikoen for graviditetstap..

Et nyfødt barn født av en mor som lider av APS, kan utvikle trombose i forskjellige organer fra de første dagene av livet, siden denne sykdommen overføres til avkom sammen med defekte gener. I tillegg har barn født til mødre med APS økt risiko for nevrodysirkulasjonsforstyrrelser og autisme. Generelt sett observeres asymptomatisk sirkulasjon av antifosfolipidantistoffer i blodet hos nyfødte hos mødre som lider av APS i omtrent 20% av tilfellene. Det vil si at babyen har antistoffer mot fosfolipider i blodet, men det er ingen trombose.

Til tross for de alvorlige komplikasjonene av graviditet som antifosfolipidsyndrom fremkaller, bør overdiagnose unngås. Så det er umulig for en kvinne som bærer et barn å diagnostisere antifosfolipidsyndrom bare på grunnlag av tilstedeværelsen av antifosfolipidantistoffer i blodet. Faktisk, hos helt sunne kvinner i 2-4% av tilfellene, kan antifosfolipidantistoffer i blodet påvises under graviditet. Denne diagnosen stilles bare på grunnlag av internasjonale diagnostiske kriterier, og ikke på grunnlag av laboratoriedata.

Graviditetsbehandling med antifosfolipidsyndrom

Kvinner som lider av antifosfolipidsyndrom må være forberedt på graviditet i første fase, og sikre optimale forhold og minimere risikoen for tap av fosteret tidlig i svangerskapet. Da er det nødvendig å gjennomføre en graviditet med obligatorisk bruk av medisiner som reduserer dannelsen av blodpropp og derved sikre fostrets normale fødsel og fødselen til et levende sunt barn. Hvis graviditet skjer uten forberedelse, må det bare utføres ved bruk av medisiner som reduserer risikoen for trombose for å sikre normal fostring. Nedenfor gir vi anbefalinger for forberedelse og behandling av graviditet, godkjent av det russiske helsedepartementet i 2014..

Så først og fremst, når du forbereder en kvinne for graviditet, bestemmes blodproppsindikatorer (PTI, APTF, TB, fibrinogen, antitrombin III, INR, RFMK, D-dimerer, etc.), nivået av lupus antikoagulerende og antifosfolipid antistoffer i blodet. De behandler også foci av kronisk infeksjon, hvis noen..

Deretter foreskrives følgende medisiner:

  • Heparinpreparater med lav molekylvekt (Clexane, Fraxiparin, Fragmin);
  • Blodplater (Clopidogrel, Aspirin i lave doser på 75 - 80 mg per dag);
  • Mikronisert progesteron (Utrozhestan 200 - 600 mg per dag) vaginalt;
  • Folsyre 4-6 mg per dag;
  • Magnesium med vitamin B6 (Magne B6);
  • Tilberedninger av omega-3-6-9 fettsyrer (Linitol, Omega-3 Doppelherz, etc.).

Heparin med lav molekylvekt og blodplater er foreskrevet under kontroll av blodkoagulasjonsparametere, og justerer doseringen til testdataene blir normale..

Disse stoffene brukes i flere måneder, hvoretter konsentrasjonen av lupus antikoagulerende og antifosfolipid antistoffer i blodet blir bestemt igjen. Hvis konsentrasjonen ikke har redusert under påvirkning av behandlingen, utføres 1-3 plasmaferese prosedyrer.

Etter koagulogramavlesningene, blodstrømmen i livmorarteriene og antifosfolipidantistoffnivåene går tilbake til det normale, kan kvinnen bli gravid. I løpet av perioden med å prøve å bli gravid, bør en kvinne fortsette å ta Clexane, blodplater, mikronisert progesteron, folsyre, magnesium med vitamin B6 og preparater av omega-3-6-9 fettsyrer i samme doser som i preparatet for graviditet for å sikre dannelsen av en normal morkake og redusere risikoen for føtoplasental insuffisiens.

Etter graviditet velger legen en av de anbefalte taktikkene basert på konsentrasjonen av antifosfolipidantistoffer i blodet og tilstedeværelsen av trombose eller graviditetskomplikasjoner tidligere. Generelt betraktes bruken av lavmolekylære hepariner (Clexane, Fraxiparin, Fragmin), så vel som aspirin i lave doser, som gullstandarden for graviditetsbehandling hos kvinner med APS. Glukokortikoidhormoner (Dexamethason, Metipred) anbefales for tiden ikke til bruk under graviditet i APS, siden de har en liten terapeutisk effekt, men de øker risikoen for komplikasjoner betydelig for både kvinnen og fosteret. De eneste situasjonene når bruk av glukokortikoidhormoner er berettiget, er tilstedeværelsen av en annen autoimmun sykdom (for eksempel systemisk lupus erythematosus), hvis aktivitet må konstant undertrykkes.

Således har helsedepartementet for tiden anbefalt følgende taktikker for å håndtere graviditet hos kvinner med APS:

  • Antifosfolipid syndrom, der en kvinne har forhøyede nivåer av antifosfolipid antistoffer og lupus antikoagulant i blodet, men tidligere har det ikke vært noen trombose og episoder med tidlig graviditetstap (for eksempel spontanaborter, spontanaborter før 10 til 12 uker). I dette tilfellet anbefales det å ta bare aspirin 75 mg per dag under hele graviditeten (før levering)..
  • Antifosfolipid syndrom, der en kvinne har høye nivåer av antifosfolipid antistoffer og lupus antikoagulant i blodet, tidligere var det ingen trombose, men det var episoder med tidlig graviditetstap (aborter før 10-12 uker). I dette tilfellet anbefales det å ta Aspirin 75 mg per dag, eller en kombinasjon av Aspirin 75 mg per dag + medisiner med lavmolekylær heparin (Clexan, Fraxiparin, Fragmin), under hele graviditeten frem til levering. Klexan injiseres under huden ved 5000 - 7000 IE hver 12. time, og Fraxiparine og Fragmin - 0,4 mg en gang daglig.
  • Antifosfolipid syndrom, der en kvinne har forhøyede nivåer av antifosfolipid antistoffer og lupus antikoagulant i blodet, har det ikke vært noen trombose tidligere, men det har vært episoder med savnet tidlig graviditet (spontanaborter opp til 10-12 uker) eller intrauterin fosterdød, eller for tidlig fødsel på grunn av gestose eller morkakeinsuffisiens. I dette tilfellet bør du bruke lave doser aspirin (75 mg per dag) + heparinpreparater med lav molekylvekt (Clexan, Fraxiparin, Fragmin) under hele graviditeten, opp til fødsel. Clexane injiseres under huden ved 5000 - 7000 IE hver 12. time, og Fraxiparine og Fragmin - ved 7500 - 10000 IE hver 12. time i første trimester (opp til 12. uke inklusive), og deretter 10.000 IE hver 8. - 12. time i løpet av andre og tredje trimester.
  • Antifosfolipid syndrom, der en kvinnes blodnivåer av antifosfolipid antistoffer og lupus antikoagulant øker, tidligere var det både trombose og episoder med graviditetstap når som helst. I dette tilfellet bør lave doser Aspirin (75 mg per dag) + heparinpreparater med lav molekylvekt (Clexane, Fraxiparin, Fragmin) brukes gjennom graviditet til fødsel. Klexan injiseres under huden ved 5000 - 7000 IE hver 12. time, og Fraxiparine og Fragmin - ved 7500 - 10000 IE hver 8. - 12. time.

Graviditetshåndtering utføres av en lege som overvåker tilstanden til fosteret, blodstrømmen i uteroplacental og kvinnen selv. Om nødvendig justerer legen doseringen av legemidlene avhengig av verdien av blodproppsindikatorene. Denne behandlingen er obligatorisk for kvinner med APS under graviditet. Imidlertid kan legen i tillegg til disse legemidlene foreskrive andre medisiner som er nødvendige for hver bestemte kvinne på det nåværende tidspunktet (for eksempel jerntilskudd, Curantil, etc.).

For alle kvinner med APS som får hepariner og aspirin under graviditet, anbefales det derfor å administrere intravenøst ​​immunglobulin profylaktisk ved 0,4 g per 1 kg kroppsvekt i fem dager i begynnelsen av hver måned, til levering. Immunoglobulin forhindrer aktivering av kroniske infeksjoner og tilsetning av nye infeksjoner. Det anbefales også at kvinner som får heparin tar kalsium- og vitamin D-tilskudd gjennom graviditeten for å forhindre osteoporose..

Bruken av aspirin avbrytes ved den 37. uken av svangerskapet, og hepariner administreres til utbruddet av regelmessig fødsel, hvis fødsel foregår på naturlige ruter. Hvis en planlagt keisersnitt er foreskrevet, avbrytes aspirin 10 dager, og hepariner en dag før operasjonsdatoen. Hvis hepariner ble brukt før fødselen startet, bør slike kvinner ikke få epidural..

Etter fødselen fortsetter behandlingen som utføres under graviditet i ytterligere 1 - 1,5 måned. Videre gjenopptas bruken av aspirin og hepariner 6-12 timer etter fødselen. I tillegg, etter fødsel, treffes tiltak for å forhindre trombose, som det anbefales å gå ut av sengen så raskt som mulig og aktivt bevege seg, samt bandasje bena med elastiske bandasjer eller ta på kompresjonsstrømper.

Etter 6-ukers bruk av hepariner og aspirin etter fødsel utføres videre behandling av antifosfolipidsyndrom av en revmatolog, hvis kompetanse er å identifisere og behandle denne sykdommen. 6 uker etter fødselen avbryter revmatologen hepariner og aspirin, og foreskriver behandlingen som allerede er nødvendig for senere liv.

I Russland, i noen regioner, er praksisen med å foreskrive Wobenzym og Wessel-Duet-Ef til gravide med APS utbredt. Effekten og sikkerheten ved bruk av disse legemidlene under graviditet med APS er imidlertid ikke bekreftet av seriøse vitenskapelige studier..

Årsaker til avslutning av svangerskapet - video

Depresjon i svangerskapet: årsaker, symptomer og behandling. Frykt for depresjon etter fødsel (legens anbefaling) - video

Forfatter: Nasedkina A.K. Biomedisinsk forskningsspesialist.

Mikroslag og hjerneslag: tegn hos kvinner, førstehjelp, årsaker og forebygging

Hvordan bli kvitt ødelagte blodkar i ansiktet | Fartøyene i ansiktet sprengte hva de skulle gjøre